ĐIỀU TRỊ TĂNG SẮC TỐ SAU VIÊM BẰNG CÔNG NGHỆ ÁNH SÁNG

Ths. Bs Phạm Thành Trung (1) 

(1) Đơn Vị Da Liễu Và Thẩm Mỹ Da – Bệnh Viện Đại Học Y Dược Buôn Ma Thuột 

 

Tăng sắc tố sau viêm là một tình trạng thường gặp sau các tổn thương da. Tình trạng này có thể tự hết không cần điều trị hoặc kéo dài nếu không có hỗ trợ, tuy nhiên, đều cần thời gian rất dài. Hiện nay, ngoài việc sử dụng các phương pháp điều trị tại chỗ thì cùng với sự phát triển của công nghệ laser và ánh sáng, việc điều trị tăng sắc tố sau viêm đã có thêm một số lựa chọn, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân có da sậm hoặc các trường hợp tăng sắc tố kéo dài và thất bại với các phương tiện điều trị tại chỗ.

Chuyên đề trình bày tổng quan về tình trạng tăng sắc tố sau viêm cũng như vai trò của các công nghệ ánh sáng trong việc hỗ trợ điều trị.

Tổng quan về tăng sắc tố sau viêm

Tăng sắc tố sau viêm là tình trạng tăng melanin ở da do phản ứng viêm là di chứng cho các bệnh da khác nhau như nhiễm trùng, dị ứng, chấn thương cơ học, phản ứng với thuốc, bỏng hoặc các can thiệp điều trị như sau sử dụng các thiết bị laser, thủ thuật. [1]

Tăng sắc tố sau viêm (PIH) có thể phát sinh ở tất cả các loại da, nhưng  ảnh hưởng nhiều đến các bệnh nhân có da sậm màu (Fitzpatrick nhóm IV đến VI), những thay đổi sắc tố có thể xảy ra với tần suất cao hơn và mức độ nghiêm trọng hơn. [2]

Việc điều trị tăng sắc tố sau viêm nên được khởi đầu sớm để giúp đẩy nhanh quá trình phục hồi và bắt đầu với việc kiểm soát tình trạng viêm ban đầu. Điều trị đầu tay thường bao gồm các chất làm trắng tại chỗ cùng với việc sử dụng các biện pháp chống nắng như kem chống nắng. Một số chất làm trắng như hydroquinone, axit azelaic, axit kojic, arbutin, và một số chiết xuất cam thảo nhất định, retinoids, mequinol, axit ascorbic, niacinamide, N-acetyl glucosamine là biện pháp tại chỗ có hiệu quả, đặc biệt với các tăng sắc tố sau viêm thượng bì. Một số thủ thuật như lột da bằng hóa chất hoặc sử dụng thiết bị laser tỏ ra có hiệu quả trong điều trị tăng sắc tố sau viêm. [2]

Nguyên nhân

Một loạt các nguyên nhân của PIH tồn tại bao gồm các bệnh nhiễm trùng, phản ứng dị ứng do côn trùng cắn hoặc viêm da tiếp xúc, bệnh vẩy nến hoặc bệnh lichen, phản ứng phản vệ do chất kích thích, bỏng, hoặc các thủ thuật thẩm mỹ. Tuy nhiên, những nguyên nhân rất phổ biến của PIH ở da bao gồm mụn trứng cá, viêm da dị ứng và chốc da. Trên thực tế, PIH là một di chứng đặc biệt phổ biến sau mụn trứng cá ở những bệnh nhân da sẫm màu. Một nghiên cứu vào năm 2002 đánh giá mụn trứng cá ở da màu cho thấy 65,3% người Mỹ gốc Phi (N = 239), 52,7% người gốc Tây Ban Nha (N = 55) và 47,4% bệnh nhân châu Á (N = 19) bị tăng sắc tố gây ra do mụn trứng cá. [2]Hơn nữa, tổn thương của tăng sắc tố sau viêm có thể sẫm màu khi tiếp xúc với tia UV và các hóa chất và thuốc khác nhau như tetracycline, bleomycin, doxorubicin, 5-fluorouracil, busulfan, arsenical, bạc, vàng, và thuốc chống sốt rét. [3] 

 Sinh bệnh học

Tăng sắc tố sau viêm là kết quả của việc sản xuất quá nhiều melanin hoặc sự phân tán sắc tố không đều sau viêm da.

Khi tăng sắc tố sau viêm bị giới hạn ở lớp thượng bì, có sự gia tăng sản xuất và chuyển melanin đến các tế bào keratinocytes xung quanh. Mặc dù cơ chế chính xác vẫn chưa rõ, nhưng có sự gia tăng hoạt động của melanocyte đã được chứng minh liên quan đến kích thích bởi các cytokine, chemokine và các chất trung gian gây viêm khác cũng như các loại oxy phản ứng được giải phóng trong quá trình viêm. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tính chất kích thích melanocyte của leukotrien (LT), chẳng hạn như LT-C4 và LT-D4, prostaglandin E2 và D2, thromboxane-2, interleukin (IL) -1, IL-6, yếu tố hoại tử khối u (TNF) ) -A, yếu tố tăng trưởng biểu bì và các loại oxy phản ứng như oxit nitric.

 

Tăng sắc tố ở lớp bì là kết quả của tổn thương do viêm gây ra đối với tế bào sừng ở lớp đáy, giải phóng một lượng lớn melanin. Các sắc tố tự do sau đó được thực bào bởi đại thực bào, bây giờ được gọi là melanophages, ở lớp bì và tạo ra một màu xanh xám cho da tại vị trí tổn thương.

Hình ảnh khách hàng bị tăng sắc tố do mụn dưới máy soi da VISA tại Đơn vị Da Liễu.

Lâm sàng

Tăng sắc tố sau viêm biểu hiện dưới dạng mảng hoặc dát tại vị trí của quá trình viêm ban đầu. Hình dạng của mảng sắc tố có thể thay đổi tùy thuộc vào quá trình viêm hay tổ thương ở da. Những ảnh hưởng này có thể giới hạn, lan rộng, hoặc khu trú hoặc bờ tổn thương có thể hiện rõ. Những bệnh nhân với PIH liên quan với những bệnh có quá trình viêm tiếp diễn có thể sẽ tạo ra những mảng tăng sắc tố trong các mảng, dát hoặc nốt. Còn với những bệnh nhân mà quá trình viêm không tiếp diễn thì PIH sẽ không có triệu chứng.  Vị trí của sắc tố dư thừa sẽ quyết định màu sắc của thương tổn: Nếu tăng sắc tố thượng bì: thương tổn sẽ có màu nâu, nâu sậm, nếu tăng sắc tố tại lớp bì thương tổn sẽ có màu xanh xám và có thể kéo dài mãi mãi hoặc thời gian kéo dài nếu không được điều trị.

Ngoài ra, tình trạng tăng sắc tố sau viêm sẽ tệ hơn nếu tiếp xúc với tia cực tím hoặc quá trình viêm kéo dài. [2]

Khi kiểm tra mô học của PIH thì sẽ thấy sự tăng của melanin trong tế bào keratinocytes trong lớp thượng bì cùng với sự tạo melanin và tăng melanin xuất hiện trong các đại thực bào lớp bì. Các tế bào lympho có thể hiện diện ở quanh mạch máu trong lớp cận màng đáy ở lớp bì.

Chẩn đoán: Tăng sắc tố sau viêm thường là một chẩn đoán lâm sàng. Bệnh này sẽ được chẩn đoán rõ ở những bệnh nhân có mảng hoặc dát tăng sắc tố và bệnh sử liên quan đến viêm hoặc tổn thương ở da. Thường thì việc sử dụng sinh thiết là không cần thiết.

Bệnh sử: Hỏi bệnh bắt đầu từ những tổn thương trên da hoặc các bệnh viêm trên da hoặc các tai nạn có liên quan đến da.

Khám: Kiểm tra lâm sàng cơ bản để kiểm tra mảng, dát màu tối, nâu, xám, hoặc xanh xám. Chú ý tới hình dạng và vị trí của nơi tăng sắc tố, cần có liên quan với những vấn đề ở trước đó. Ví dụ, những dát tăng sắc tố ở mặt, ngực, lưng thường là tăng sắc tố sau viêm do mụn trứng cá. Mặc khác, những tăng sắc tố không rõ bờ ảnh hưởng chán, cằm không có hiện tượng viêm kèm theo thì chẩn đoán hướng tới là nám.

Kiểm tra bằng đèn Wood’s: Ở 1 số bệnh nhân với PIH thì khám với đèn Wood có thể giúp phân biệt sắc tố nằm ở thượng bì hay ở lớp bì. Với những bệnh nhân có type da I tới IV, thì sắc tố lớp thượng bì thường là những dát sắc tố có bờ rõ, còn ở lớp bì thì bờ sẽ không rõ khi soi dưới đèn Wood. Đèn Wood thì không có hiệu quả nhiều với những bệnh nhân có type da tối màu.

Tổng quan điều trị

Việc điều trị tăng sắc tố sau viêm cần được bắt đầu bằng việc giải quyết tình trạng viêm da ban đầu, và bắt đầu càng sớm càng tốt để làm giảm nhanh việc tăng sắc tố cũng như phòng ngừa thương tổn xấu đi. Một vấn đề cần quan tâm là nguy cơ gây kích ứng của các chất sử dụng trong điều trị có thể làm nặng thêm tình trạng tăng sắc tố sau viêm.

Các lựa chọn điều trị bao gồm: chất làm trắng da như hydroquinone, acid azelaic, retionoid hoặc các thủ thuật như lột da hóa học, trị liệu bằng laser.

Cần chú ý là các thuốc bôi tại chỗ thường dùng để điều trị tăng sắc tố ở lớp thượng bì vì các tăng sắc tố sâu thường không đáp ứng với các phương pháp này.

Ngoài ra, việc chống nắng là một phần không thể thiếu khi thực hiện điều trị tăng sắc tố sau viêm, các phương pháp có thể kể đến là sử dụng kem chống nắng hàng ngày với hệ số chống nắng từ 30+ và sử dụng các biện pháp chống nắng vật lý như mặc trang phục bảo hộ, tránh ánh nắng trực tiếp.

Loại bỏ hoàn toàn các yếu tố khởi phát: Điều trị PIH là một thách thức. Vì vậy, việc ngăn ngừa các yếu tố làm khởi phát mới các tổn thương trên da thông qua việc điều trị các nguyên nhân ở đằng sau, cần được quản lý trước tiên. Ví dụ như, với bệnh nhân có PIH do mụn trứng cá thì việc điều trị PIH không thể bắt đầu mà không điều trị những mụn đang diễn tiến.

Thêm vào nữa, những yếu tố có thể bùng phát PIH cần được loại trừ. Bệnh nhân cần tránh cào gãi, hoặc làm chấn thương thêm vị trí bị ảnh hưởng. Việc tiếp xúc hóa chất và một số loại thuốc như là chlorpromazine và tetracylines có thể làm trầm trọng hơn tình trạng PIH. Các bác sĩ cần kiểm tra lại thuốc của bệnh nhân và xác định những loại thuốc có thể làm bùng phát tăng sắc tố.

Điều trị cụ thể

Điều trị hàng thứ nhất: Hydroquinone đã được sử dụng như là tiêu chuẩn vàng trong điều trị PIH trong nhiều năm.

Hydroquinone hoạt động bằng cách ức chế sự chuyển đổi của dihydrophenylalanine thành melanin bằng cách ức chế hoạt động của men tyrosinase nhờ vậy mà làm giảm sự tạo thành và chuyển melanin tới melanosome. Hydroquinone thì ít hiệu quả với sắc tố mà vị trí của sắc tố nguyên phát là ở đại thực bào lớp bì vì những tế bào này có ít hoặc không có hoạt động của tyrosinase. Một cơ chế khả dĩ khác của Hydroquinone là ức chế DNA và RNA chọn lọc gây độc với melanocytes.

Lựa chọn điều trị hàng hai: Hiện tại có nhiều chất bôi được sử đụng dể điều trị PIH, tuy nhiên vẫn còn thiếu dữ liệu để đánh giá tính hiệu quả khi so sánh với chuẩn vàng là hydroquinone. Các điều trị khác bao gồm: retinoid tại chỗ, công thức kết hợp bộ ba hydroquinone – retinoid- corticosteroid, azelaic acid.

Retinoid bôi tại chỗ: Làm tăng tốc độ thay thế của lớp thượng bì qua đó làm mất dần melanin. Tretinoin bôi, tazarotene và adapalen là những sản phẩm retinoid bôi có mặt trên thị trường. Retinoid bôi được bôi 1 lần 1 ngày. Thường sẽ được bôi vào buổi tối để tránh hiện tượng nhạy cảm ánh sáng. Bệnh nhân sẽ bôi 1 lớp thật mỏng retinoid tại vùng bị ảnh hưởng. Với những bệnh nhân đang điều trị tăng sắc tố vùng mặt thì tretinoin sẽ được bôi toàn bộ mặt. Những cải thiện trên lâm sàng thấy được cần một vài tháng để đạt được hiệu quả. Không có giới hạn về thời gian khi sử dụng retinoid. Viêm da tiếp xúc kích ứng là một phản ứng thường gặp đặc biệt là ở những giai đoạn đầu của liệu pháp. Ở những bệnh nhân với type da tối màu, đây là một liệu pháp cần được cân nhắc bởi vì những kích ứng này có thể sẽ dẫn đến sự nặng lên của PIH. Khi cần thiết, thì liệu pháp này có thể được thực hiện bằng cách sử dụng cách ngày, dùng kèm với dưỡng ẩm và sử dụng với nồng độ thấp.

Liệu pháp kết hợp bộ ba: Những liệu pháp bộ ba truyền thống là sự kết hợp của hydroquinone, tretinoin bôi và corticosteroid bôi. Thêm vào cho khả năng trực tiếp của tretinoin với sắc tố, thì tretinoin có thể ứng chế phản ứng oxy hóa của hydroquinone và tăng cường việc thấm vào thượng bì của hydroquinone. Thêm vào của cortiocsteroid sẽ làm giảm nguy cơ viêm da tiếp xúc kích ứng của cả hydroquinone và tretinoin. Corticosteroid cũng sẽ ứng chế phản ứng tạo thành melanin. Vì thành phần có corticosteroid nên nguy cơ xuất hiện teo da của bộ ba là tác dụng phụ khả dĩ. Tuy nhiên, dựa trên các nghiên cứu ở bệnh nhân nám, thì nguy cơ teo da rất thấp ở bệnh nhân điều trị cho tới 24 tuần. Các tác dụng phụ khác có thể bao gồm mất sắc tố, kích ứng da, dị ứng.

Azelaic acid: Cơ chế của azelaic acid cải thiện tăng sắc tố thông qua ức chế tyrosinaser và chọn lọc gây độc tế bào và chống lại hiệu ứng tăng hoạt ở các tế bào melanocytes thông qua hức chế các enzymes và quá trình nhân lên DNA. Tác dụng của azelaic acid 20% được chứng minh là có hiệu quả ở nhiều bệnh nhân với type từ IV tới VI. Azelaic acid thường được bôi 2 lần một ngày ở vùng bị ảnh hưởng. Cần bôi nhiều tháng để đạt được hiệu quả. Cảm giác nóng rát và kích ứng có thể gặp ở vùng da là phản ứng thường gặp.

Vai trò của liệu pháp ánh sáng trong điều trị tăng sắc tố sau viêm

Laser và các thiết bị ánh sáng có thể là một biện pháp bổ sung hiệu quả cho việc điều trị tăng sắc tố sau viêm hoặc trong trường hợp thất bại điều trị bằng các phương pháp khác. Tuy nhiên, còn cần nhiều nghiên cứu để chứng minh hiệu quả của việc sử dụng laser trong điều trị tăng sắc tố sau viêm cho mọi loại da.

QS laser đã được sử dụng để điều trị tăng sắc tố sau viêm, tuy nhiên, hiệu quả còn nhiều tranh cãi. Trong nghiên cứu của Taylor và cộng sự, điều trị cho 8 bệnh nhân bằng laser QS ruby ( bước sóng 694nm, xung 40ns) với năng lượng trung bình 15-7.5 J/cm2 và không thấy sự cải thiện rõ ràng. Trong khi đó, Tafazzoli và cộng sự theo dõi sự cải thiện từ 75-100% ở 58% bệnh nhân có tăng sắc tố sau viêm được điều trị bằng laser QS ruby. Cho và cộng sự điều trị cho ba bệnh nhân có tăng sắc tố sau viêm với laser QS Nd:YAG 1064nm với năng lượng 1.9-2.6 J/cm2 và cho kết quả tốt sau năm liệu trình. Phương pháp này yêu cầu ít thời gian nghỉ dưỡng và không chảy máu sau thủ thuật cũng như tạo mài. Bước sóng 1064nm là bước sóng dài, xuyên sâu và ít gây nguy cơ tăng sắc tố sau viêm trong điều trị. [4]

Các loại laser vi phân cũng được sử dụng cho điều trị tăng sắc tố sau viêm. Kart và cộng sự điều trị tăng sắc tố sau chấn thương với laser Fraxel erbium 1550nm sử dụng khoảng năng lượng 880-1100 MTZ/cm2. Bệnh nhân đạt được mức xóa mờ hơn 95% sau ba liệu trình điều trị. Tương tự, Rukhsar và cộng sự điều trị một bệnh nhân nữ với laser CO2 tái tạo bề mặt, sử dụng mức năng lượng cao hơn 2000-3000 MTZ/cm2 và thấy rằng có 50-75% cải thiện sau 5 liệu trình trong 2 tháng. Và không có tác dụng phụ được ghi nhận. [4]

Thông thường, năng lượng từ laser bước sóng ngắn được hấp thu hiệu quả hơn bởi melanin lớp thượng bì. Trong khi đó, bước sóng dài sẽ thâm nhập sâu hơn với sự hấp thu chọn lọc hơn bởi các mục tiêu ở da, khiến chúng an toàn hơn cho bệnh nhân có tuýp da sậm màu. Tuy nhiên, do phổ hấp thụ rộng của melanin (250nm, 1200nm), năng lượng laser đến các mục tiêu sâu có thể bị hấp thụ bởi sắc tố ngay trong lớp thượng bì, điều này dẫn đến các biến chứng như rối loạn sắc tố, phồng rộp thậm chí là sẹo. [3]

Hình ảnh điều trị tăng sắc tố bằng công nghệ laser Qs

 Tổng kết

Tăng sắc tố sau viêm là một tình trạng thường gặp trên lâm sàng với nhiều thách thức trong điều trị. Ngoài tiêu chuẩn vàng điều trị là hydroquinone và các phương pháp điều trị khác như các loại thuốc bôi mới, thay da sinh học. Các liệu pháp ánh sáng cũng được xem là một trong các biện pháp bổ trợ.

Một số loại laser như laser phân đoạn, Q-switch Nd:YAG 1064nm, và một số laser xung màu tỏ ra có hiệu quả trong việc điều trị tăng sắc tố sau viêm. Tuy nhiên, cần nhiều nghiên cứu hơn để xác định tính hiệu quả của việc sử dụng laser trong việc điều trị tăng sắc tố sau viêm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] https://emedicine.medscape.com/article/1069191-overview

[2]   Erica C. Davis and Valerie D. Callender .Postinflammatory Hyperpigmentation A Review of the Epidemiology, Clinical Features, and Treatment Options in Skin of color. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2921758/]  

[3]Pooja Arora, Rashmi Sarkar1 , Vijay K Garg1 , Latika Arya2 – Lasers or Treatment of Melasma and post-inflammatory Hyperpigmentation

[4] Keyven Nouri – Handbook of laser in Dermatology – page 109