XỬ TRÍ CẤP CỨU BỆNH NHÂN KÍCH ĐỘNG

   Bài viết được biên soạn bởi GS.TS.BS Cao cấp Cao Tiến Đức

NHỮNG ĐIỂM CHUNG 

Kích động là trạng thái hưng phấn tâm lý vận động quá mức, không phù hợp với hoàn cảnh và thường mang tính chất phá hoại, nguy hiểm. Nguyên nhân của kích động thường do bệnh lý tâm thần, bao gồm: thuốc, rượu, lạm dụng chất và các rối loạn tâm thần nguyên phát hoặc cơn kích động động kinh.

Khi xử trí, cần tìm kiếm các dấu hiệu sinh tồn bất thường và xác định nguyên nhân. Điều trị bệnh nhân với sự tôn trọng và để cho họ thấy được bạn ở đó để giúp giải quyết nguyên nhân cơn giận dữ của họ.

Có lối thoát sẵn, giữ khoảng cách an toàn với bệnh nhân, có nhân viên bảo vệ để ngăn cản hành vi gây hấn về phía mình hoặc những người khác. Đừng cố gắng làm giảm kích động chỉ bằng lời nói trước một bệnh nhân có dấu hiệu tăng thù địch hoặc hoang tưởng suy đoán.

Bệnh nhân kích động, hung dữ có thể là một thách thức về chẩn đoán và điều trị cho thầy thuốc khoa cấp cứu. Để đến một kế hoạch can thiệp thích hợp, hữu ích khi có khả năng thực thi được thì cần theo dõi quan sát bệnh nhân, thực hiện một khám xét cơ thể, xem xét lại bất cứ xét nghiệm nào; tiếp theo là đánh giá ban đầu và xem xét việc cho bệnh nhân nhập viện.

Kích động hay gặp ở những bệnh nhân tâm thần và lạm dụng chất. Nguy cơ này có thể cao gấp 3 đến 4 lần với dân số bình thường. Tuy nhiên, bản thân hành vi bạo lực không chỉ là sự hiện diện của bệnh tâm thần hoặc lạm dụng chất.

KHÁM BỆNH

2.1. Hỏi bệnh bệnh nhân bạo lực

Trước khi thầy thuốc khoa cấp cứu tiến hành hỏi bệnh, bệnh nhân nên được giám sát bởi nhân viên bảo vệ để tránh họ mang bất kỳ vũ khí hoặc dụng cụ nào. Nên có một thành viên trợ giúp nữa để hỗ trợ. Người thầy thuốc nên đối xử với bệnh nhân bằng thái độ tôn trọng, nhẹ nhàng.Trước khi bắt đầu hỏi bệnh, bác sĩ cần cần đề nghị bệnh nhân:

−   Tự giới thiệu về mình và trấn an bệnh nhân rằng bạn sẽ cố gắng nhận ra và giải quyết nguyên nhân nỗi đau buồn của họ.

−   Trình bày lại vấn đề như là bạn hiểu nó và hỏi bất kỳ câu hỏi rõ ràng nào trong sự đồng cảm và với giọng không chỉ trích.

−   Hỏi về nỗi đau buồn thân thể, tình trạng đói và khát, việc cung cấp thuốc giảm đau, thức ăn và nước uống nếu cần thiết. 

Điều quan trọng để biết chắc mức độ nguy cơ kích động trong những phút đầu tiên của cuộc phỏng vấn là quan sát các dấu hiệu của người bệnh nhân như: leo thang, ghì chặt hàm hoặc tay duỗi thẳng sau cột sống, bước đi dài, chửi rủa và đe dọa bằng lời nói. Điều này có thể tiến tới đập mạnh đồ đạc, đóng sầm cửa, xâm phạm khoảng trống cá nhân, đấm, đá hoặc hành hung bằng các cách khác như là cắn, kéo, bóp cổ.

Chúng ta cần phải có sự thận trọng và tri giác tốt. Điều nguy hiểm là tiếp tục cuộc phỏng vấn dài dòng, buồn chán với một bệnh nhân kích động tiềm tàng. Các chi tiết nổi bật và cần thiết nên giành được và một đánh giá chi tiết hơn có thể được thực hiện khi bệnh nhân êm dịu hơn và đã có tư thế ít nguy cơ hơn. 

Nếu bệnh nhân thể hiện các ý nghĩ làm hại một người đặc biệt thì người đó nên được thông báo để họ có các phương pháp bảo vệ thích hợp. Hãy khai thác thêm các thông tin từ gia đình, bạn bè và những người khác biết về bệnh nhân nếu có thể.

2.2. Đối phó với một cuộc tấn công của bệnh nhân kích động

Nếu bạn bị tấn công, điều quan trọng là phải làm lệch các cú đấm đá ra xa khỏi các vùng trọng yếu của cơ thể, gọi để được cứu giúp và chạy trốn nếu cần thiết để cứu lấy chính bạn khỏi bị trọng thương. Nếu bạn bị bắt và kẹp cổ, sự thức tỉnh có thể bị mất trong ít nhất 20 giây, một hành động tức thì là bắt buộc phải có. Để tự giải phóng chính mình thì cần thu cằm của bạn lại để bảo vệ đường thở, hét thật to để làm cho bệnh nhân giật mình, đạp mạnh vào chân của bệnh nhân, áp dụng các kích thích cơ thể khác để phá vỡ sự bắt giữ, kêu gọi cứu giúp nếu có ai đó ở gần. Trong thời gian ngắn bạn có thể làm bất cứ điều gì trước mắt cần thiết vì chấn thương nguy hiểm đến tính mạng nếu cuộc tấn công đe dọa tính mạng, và không thể chạy trốn.

Ở mức độ nghiêm trọng hơn, cần có nhân viên bảo vệ và nhân viên hỗ trợ khác, để cuộc phỏng vấn bệnh nhân diễn ra ở chỗ rộng và đằng sau một hàng rào chắn sẽ ngăn chặn các tai nạn xảy ra. Hầu hết các cuộc tấn công chết người đều do phớt lờ những lời khuyên nhủ, hoặc chỉ có một mình thầy thuốc với bệnh nhân trong phòng mà không có biện pháp phòng ngừa cơ bản nào.

2.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm bao gồm: xét nghiệm tìm chất ma túy trong nước tiểu, xét nghiệm sinh hóa, tổng phân tích tế bào máu, tổng phân tích nước tiểu. Quyết định thực hiện các thử nghiệm khác nên dựa trên tiền sử và khám xét thực thể.

2.4. Đánh giá và chẩn đoán phân biệt

Thầy thuốc lâm sàng phải nhạy cảm khi đưa ra chẩn đoán vì thực tế là các hành vi xung động, gây hấn thay đổi và phức tạp về nguyên nhân và biểu hiện. 

Ví dụ: bệnh nhân hưng cảm có khuynh hướng nói nhiều, nói to, không ổn định và thường mỉa mai, đòi hỏi; ngược lại bệnh nhân tâm thần phân liệt có thể biểu hiện rối loạn tổ chức trong ý nghĩ và cách nói, biểu lộ một hội chứng paranoid và tin tưởng hệ thống vào hoang tưởng kỳ quái; bệnh nhân bị nhiễm độc có thể biểu lộ một mùi rượu, hoặc các dấu hiệu lạm dụng thuốc như là dấu kim tiêm, rung giật nhãn cầu, run.

Khám xét toàn diện là một phần quan trọng của đánh giá chẩn đoán và nên bao gồm một khám xét cơ thể, nếu có thể, xem xét lại các dấu hiệu sinh tồn và tiền sử bệnh tật. Bệnh nhân thỏa hiệp có thể biểu hiện các dấu hiệu của một bệnh cơ thể đặc biệt (như xanh tím, vàng da, hoặc các dấu hiệu không đặc biệt như là không tập trung, mức độ tỉnh táo thay đổi, các dấu hiệu sinh tồn bất thường).

Các bệnh tâm thần cũng nên được xem xét trong nhiều chẩn đoán khác nhau. Các hành vi bạo lực có liên quan rất thường xuyên với rối loạn lưỡng cực, các giai đoạn loạn thần với hoang tưởng suy đoán nổi bật, ảo giác sinh động, rối loạn stress sau sang chấn (PTSD), các rối loạn nhân cách đặc trưng bởi chống đối xã hội, tự chú ý, ranh giới, các kiểu đạo đức giả tạo. Có thể có nhiều hơn một trong các nét tiêu biểu này xuất hiện ở một bệnh nhân.

Trầm cảm có thể liên quan với kích động bạo lực theo các hướng khác, và nguy cơ này được tăng lên nếu các đặc điểm loạn thần hiện diện (như có thể là trường hợp trầm cảm sau sinh, trầm cảm chủ yếu nghiêm trọng với các hoang tưởng hư vô).

Một tiền sử trước đây của các giai đoạn kích động là một sự dự báo mạnh mẽ của sự kích động trong tương lai và nên được gắn với trách nhiệm khi xác định tính tình, sắp xếp bệnh nhân, sự kết hợp rối loạn nhân cách, lạm dụng rượu, chất và bệnh tâm thần nghiêm trọng làm tăng nguy cơ bạo lực trong một phương thức tích lũy.

Thêm vào các trạng thái loạn thần đã được đề cập ở trên, các hành vi bạo lực cũng có liên quan đến mất khả năng độc lập và mất trí của bất kỳ nguyên nhân nào, nhưng đặc biệt có liên quan đến bệnh lý của vùng não trán trước trên ổ mắt hoặc các đột quỵ phía bên phải. 

Hội chứng cai một chất, sảng, rối loạn hoang tưởng, sang chấn cảm xúc cấp, rối loạn điều chỉnh đôi khi cũng có liên quan.

XỬ TRÍ CẤP CỨU

Sau khi thầy thuốc lâm sàng đã xác định được các thuốc nào có hiệu quả trong quá khứ, bệnh nhân có thể được đề nghị một lựa chọn thuốc đó và dùng đường uống. Nếu dùng đường uống bị từ chối và có một mối nguy hiểm dai dẳng từ sự kích động, bệnh nhân phải được điều trị bằng sự kết hợp một an thần và lorazepam tiêm bắp. Bất kỳ benzodiazepin nào cũng có thể dùng đường uống, nhưng chỉ lorazepam thực sự được hấp thu qua đường tiêm bắp. Lorazepam có thể dùng đường tiêm tĩnh mạch với liều từ 1 – 3mg tùy thuộc vào thể trạng, cân nặng của bệnh nhân và mức độ kích động. 

Điều quan trọng cần chú ý là lorazepam tiêm tĩnh mạch bị chống chỉ định nếu bệnh nhân đang dùng clozapin, vì đã có một số ca ngừng thở và chết vì sự kết hợp này. Việc sử dụng nó cũng nên tránh nếu nồng độ rượu trong máu cao hoặc có sự nghi ngờ bị nhiễm độc các thuốc ngủ gây an dịu.

Các thuốc an thần không điển hình đã trở thành phổ biến dùng dạng tiêm bắp và đã chứng minh cho tính hiệu quả của nó. Tuy nhiên, nó có khuynh hướng đắt tiền và không thể có sẵn trong khoa cấp cứu.

XỬ TRÍ LÂU DÀI

Xử trí lâu dài bệnh nhân bạo lực là xác nhận tính chính xác của chẩn đoán và điều trị các phức bộ triệu chứng đặc biệt.

Đối với bệnh nhân trầm cảm, các thuốc chống trầm cảm bao gồm chống trầm cảm ba vòng, các thuốc ức chế tái hấp thu có chọn lọc serotonin (SSRIs) có thể hữu ích. Có bằng chứng là SSRIs có thể làm tăng bạo lực cho chính bệnh nhân và người khác trong một vài tuần đầu tiên của điều trị, nên sự theo dõi sát trong thời kỳ này được khuyến cáo. Một số vai trò làm giảm hành vi gây hấn và xung động có thể hiện diện trong các tác nhân một cách độc lập với tác dụng chống trầm cảm của chúng.

Lithium được sử dụng làm giảm sự gây hấn. Các thử nghiệm kinh điển đã chỉ ra nó có hiệu quả cho xung động gây hấn độc lập với các tác dụng chống hưng cảm của thuốc. Các thuốc chống co giật cũng được sử dụng với một số thành công trong việc làm giảm xung động và gây hấn.

Thuốc giải lo âu không phải benzodiazepin, buspiron (BuSpa) được sử dụng như một tác nhân tại các thời điểm trầm cảm, lo âu, bồn chồn, gây hấn.

Các thuốc phong bế thụ thể beta được sử dụng để điều trị gây hấn. Propranolol (inderal) được sử dụng cho hành vi gây hấn có liên quan tới chứng đứng ngồi không yên trong những liều thấp từ 10 – 20mg, uống 3 – 4 lần/ngày. Liều lượng này đòi hỏi chuẩn độ tăng lên để tránh các tác dụng phụ (như chậm nhịp tim, chóng mặt liên quan đến giảm huyết áp), nó được sử dụng ở những liều chuẩn độ từ từ cao hơn trong các trường hợp xung động có liên quan dến tổn thương não và trong các bệnh nhân bị rối loạn bùng nổ từng cơn. Liều tới 100mg chia nhiều lần thường được sử dụng. Giảm liều từ từ là cần thiết trước khi ngừng hẳn thuốc phong tỏa thụ thể beta như propranolol để tránh xuất hiện các triệu chứng bật trở lại như nhịp tim nhanh, lo âu.

Các thuốc phong bế thụ thể alpha và beta có hữu ích trong các ác mộng có liên quan với rối loạn stress sau sang chấn và đã được sử dụng cho xung động trong mất trí. Thuốc phong bế beta được sử dụng cho bệnh nhân kích động mạn tính gồm có nalodal uống 40 – 120mg/ngày, metoprolol 200 – 300mg/ngày. Clonidin và guanfacin cùng có thể hữu ích cho một số bệnh nhân.

Các benzodiazepin (như clonazepam) có thể hữu ích trong một số trường hợp có xung động gây hấn. Mất ức chế đã được báo cáo như là tác dụng phụ của của liệu pháp benzodiazepin; nếu điều này xảy ra nó nên được chú ý trong tiền sử bệnh nhân và trong tương lai, việc sử dụng các benzodiazepin nên tránh.

Các thuốc kích thích tâm thần có thể có một số tác dụng cho các xung động gây hấn ở trẻ em bị rối loạn giảm chú ý (ADD) và rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD). Nó cũng có thể có tác dụng cho các triệu chứng còn lại của ADHD ở người lớn; bupropion và desipramin cũng được sử dụng cho rối loạn này với lợi ích cho một số bệnh nhân.

LIỆU PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC

Tham khảo các chương trình xử trí kích động sử dụng tiếp cận tâm lý trị liệu là hữu ích. Trong các chương trình này các bệnh nhân được học các kỹ thuật không bạo lực về sự tự khẳng định mình (như diễn tả sự làm mất tác dụng và nỗi đau buồn của họ bằng lời nói thay vì thân thể), kiểm tra các ý nghĩ của họ và sự phân tích chúng từ các phản ứng hành vi tự động.

Liệu pháp nhóm với các cá nhân khác mà họ đang cố gắng đối phó với các vấn đề kích động có thể cũng có kết quả. Tuy nhiên, các phương pháp như vậy không nên được sử dụng độc lập trong việc đánh giá các nguyên nhân có thể khác của hành vi kích động như hoang tưởng suy đoán và rối loạn lưỡng cực với xung động hưng cảm.

Hậu quả pháp lý của những lời đe dọa và các hành động kích động có thể ngăn chặn, làm thoái chí sau khoảng thời gian dài

KINH NGHIỆM XỬ TRÍ KÍCH ĐỘNG CỦA CHÚNG TÔI

−   Hỏi gia đình và người hộ tống để sơ bộ tìm hiểu nguyên nhân, hoàn cảnh phát sinh trạng thái kích động.

−   Tìm liệu pháp tâm lý thích hợp làm dịu ngay tình trạng kích động của bệnh nhân như: giải thích, an ủi hoặc cởi trói cho bệnh nhân.

−   Nếu bệnh nhân đồng ý cho khám bệnh cần phải khám ngay toàn thân, các thương tích, dấu hiệu thần kinh khu trú, tình trạng nhiễm khuẩn hoặc nhiễm độc.

−   Nếu bệnh nhân không cho khám bệnh thì cần phải cố định và tiêm các loại thuốc như: haloperidol, seduxen, gardenan; không nên tiêm aminazin.

−   Đối với rối loạn tâm thần nội sinh như: tâm thần phân liệt, kích động của pha hưng cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực, nhân cách bệnh đã mạn tính có thể dùng aminazin theo cách sau:

+   Aminazin 25mg x 3 – 4 ống; haloperidol 5mg x 1 – 2 ống; pipolphen 0,05 x 1 ống, trộn lẫn tiêm bắp sâu; gardenan 0,2 x 1 ống, tiêm bắp. Nếu không hết kích động thì tiêm nhắc lại liều thuốc như trên từ 2 – 3 lần cách nhau 6 – 8 giờ.

+   Những rối loạn tâm thần nội sinh mới điều trị lần đầu hoặc rối loạn tâm thần ở người cao tuổi đã điều trị nhiều lần thì có thể cho tiêm: haloperidol 5mg x 1 – 2 ống và pipolphen 0,05 x 1 ống, trộn lẫn tiêm bắp sâu; gardenan 0,2 x 1 ống, tiêm bắp. Có thể dùng thêm seduxen 10mg x 1 ống, glucose 30% x 10ml trộn lẫn tiêm tĩnh mạch chậm. Liều thuốc trên có thể nhắc lại 2 – 3 lần cách nhau 6 – 8 giờ.

−   Nếu không có các thuốc trên thì bắt buộc phải tiêm aminazin nhưng cần tiêm liều nhỏ tăng dần và phải cố định tốt không để bệnh nhân đứng dậy đột ngột gây hạ huyết áp tư thế. Cụ thể là:

•   Giờ đầu: aminazin 25mg x 1 – 2 ống, tiêm bắp sâu.
•   Nếu chưa hết kích động thì giờ thứ 2 – 3 tiêm tiếp: aminazin 25mg x 2 – 4 ống, pipolphen 0,05 x 1 ống, dimedron 0,1 x 1 – 2 ống trộn lẫn tiêm bắp sâu.

+   Nếu giờ thứ 6 chưa hết kích động, tiếp tục tiêm liều thuốc như giờ thứ 3. Thời gian dùng thuốc tiêm từ 3 – 5 ngày liền. Song song với tiêm thuốc trấn tĩnh cần phải truyền dịch bù nước, điện giải và giải độc. Khi bệnh nhân tỉnh dậy cần phải động viên cho bệnh nhân ăn uống và thầy thuốc phải có mặt ngay để làm liệu pháp tâm lý hợp lý cho bệnh nhân. Khi bệnh nhân hết trạng thái kích động cho bệnh nhân uống thuốc và theo dõi các tác dụng không mong muốn của thuốc, tìm nguyên nhân cụ thể để điều trị theo nguyên nhân. Các trường đặc biệt cần thiết thì phải làm sốc điện kết hợp.

−   Đối với rối loạn tâm thần thực tổn như: rối loạn tâm thần do nhiễm khuẩn, do chấn thương sọ não, do nội tiết, do mạch máu não, do sốt rét, do nhiễm độc,… việc dùng thuốc hướng tâm thần đặc biệt là thuốc trấn tĩnh phải hết sức thận trọng. Nếu cần chỉ nên dùng các thuốc an tĩnh như seduxen, valium,… nhưng điều chủ yếu phải điều trị nguyên nhân mới có kết quả. Song song với dùng thuốc cần phải truyền dich để bù nước, điện giải và giải độc cho bệnh nhân.

−   Chăm sóc hộ lý: quản lý bệnh nhân ở buồng riêng, khu vực riêng để tránh ồn ào ảnh hưởng đến bệnh nhân khác; buồng bệnh phải thoáng mát, dễ quan sát, không để bệnh nhân tiếp xúc với các vật dụng nguy hiểm. Theo dõi sát cho đến khi bệnh nhân ngủ yên.

−   Kết hợp thuốc và liệu pháp tâm lý có thể hiệu quả hơn phương thức chỉ dùng một loại. Xử lý lâu dài bệnh nhân có khuynh hướng bối rối bạo lực trong điều trị liên tục với các nhà điều trị khác nhau, sử dụng các thuốc tác dụng kéo dài.

Bệnh viện Đại học Y Dược Buôn Ma Thuột hiện đã kết hợp với GS.TS.BS Cao Tiến Đức – Phó chủ tịch Hội Tâm thần học Việt Nam; Phó chủ tịch Hội chống động kinh Việt Nam; Uỷ viên Hội đồng chuyên môn Ban bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ trung ương.

Sự kết hợp này sẽ tạo ra một nền tảng mới trong điều trị các bệnh lý lĩnh vực tâm thần học và tâm lý học tại khu vực Tây Nguyên, giúp khách hàng gặp các vấn đề về tâm lý sớm được điều trị lấy lại cân bằng trong cuộc sống.

Để đăng ký khám chữa bệnh với các chuyên gia tại BUH, xin vui lòng liên hệ Hotline 1900 1147