XỬ TRÍ CẤP CỨU BỆNH NHÂN TRẦM CẢM MỨC ĐỘ NẶNG

       Bài viết được biên soạn bởi GS.TS.BS Cao cấp Cao Tiến Đức

KHÁI NIỆM VỀ TRẦM CẢM

Trầm cảm là một bệnh lý phổ biến, gây gánh nặng cho xã hội ngang bằng với bệnh tim về mức độ nặng nề, tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị. Hỏi bệnh nhân về triệu chứng trầm cảm là rất quan trọng. Bởi vì rất nhiều bệnh nhân biểu hiện các tổn thương thứ phát có liên quan đến trầm cảm như chấn thương, nghiện rượu và các triệu chứng cơ thể khác không thể giải thích được. Khi đã được chẩn đoán, trầm cảm phải được điều trị triệt để bằng rất nhiều thuốc và tâm lý liệu pháp mới có hiệu quả.

Trầm cảm là một bệnh lý phổ biến, gây gánh nặng cho xã hội ngang bằng với bệnh tim về mức độ nặng nề, tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị.

Trầm cảm là một bệnh lý phổ biến nhưng chưa được nhận biết một cách đầy đủ, và không phải lúc nào cũng được nhận ra một cách dễ dàng bởi vì họ biểu hiện các khó chịu về mặt cơ thể rất khác nhau mà không thể tìm ra được bất kỳ nguyên nhân nào. Họ miêu tả các triệu chứng u sầu của mình chỉ là do hoàn cảnh xã hội gây ra như là có vấn đề về thần kinh hoặc cuộc sống tâm hồn mất cân bằng, bị căng thẳng hoặc chỉ là buồn chán.

Một vài bệnh nhân trầm cảm không muốn thừa nhận rằng họ mắc một bệnh gây suy yếu sức khỏe nghiêm trọng và bắt đầu cản trở khả năng của họ trong việc duy trì chức năng xã hội và nghề nghiệp. Hơn nữa, bệnh nhân trầm cảm thường mắc các bệnh lý tâm thần khác như nghiện rượu, nghiện chất và gây khó khăn hơn trong việc xác định bệnh trầm cảm. Nếu xác định bệnh nhân có nguy cơ tự sát cao thì việc điều trị nội trú tại bệnh viện là bắt buộc.

DSM-5 định nghĩa giai đoạn trầm cảm chủ yếu là bệnh nhân phải có một giai đoạn trầm cảm kéo dài ít nhất 2 tuần, được đặc trưng bởi khí sắc u sầu và mất thích thú trong hầu hết các hoạt động. Bệnh nhân trầm cảm còn phải có ít nhất 4 triệu chứng, biểu hiện bằng các rối loạn chức năng sinh học và tâm thần (như rối loạn cảm giác ngon miệng), những thay đổi trong thói quen giấc ngủ và mức độ năng lượng, giảm ham muốn tình dục, cảm giác vô dụng, vô vọng và tội lỗi, tái diễn ý nghĩ về cái chết và tự sát.

 

5 dấu hiệu thường gặp ở bệnh trầm cảm

Trong rất nhiều nghiên cứu tỷ lệ mắc trầm cảm trong dân cư khoảng 2% đến 25%. Tỷ lệ có khuynh hướng cao hơn trong một số nhóm dân cư (ví dụ: nữ giới, độc thân, thất nghiệp, vị thành niên, nhập cư và mắc bệnh ở giai đoạn cuối). Theo Hội Tâm thần học Việt Nam (2002), tỷ lệ rối loạn trầm cảm nặng là 2,8% dân số.

NGUYÊN NHÂN CỦA TRẦM CẢM

Nguyên nhân chính xác của trầm cảm chưa được hiểu biết đầy đủ. Tuy nhiên, rõ ràng rằng các tác nhân sinh học và xã hội kết hợp với nhau để gây nên một giai đoạn trầm cảm trên lâm sàng với các tiêu chuẩn của trầm cảm chủ yếu. Do đó, trầm cảm là sự kết hợp tác động giữa tổn thương hệ gen và các căng thẳng tâm lý xã hội. Nhiều chất dẫn truyền thần kinh bao gồm dopamin, norepinephrin và serotonin được đưa ra nhưng không một chất nào trong số chúng có khả năng giải thích đầy đủ trầm cảm được hình thành như thế nào và được giải quyết ra sao bằng các thuốc tác động đến là các chất dẫn truyền thần kinh. Một vài giả thuyết mới hơn đề cập tới vai trò của các steroid hoạt hóa thần kinh có vai trò điều chỉnh đến các thụ cảm thể của GABA.

Thiếu hụt serotonin có thể dẫn đến trầm cảm, rối loạn lo âu, rối loạn thần kinh thực vật

TẦM QUAN TRỌNG CỦA VIỆC CHẨN ĐOÁN TRẦM CẢM

Trầm cảm là một bệnh có khả năng điều trị triệt để, các thầy thuốc có nhiều lựa chọn điều trị trầm cảm mang lại kết quả an toàn và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tuy nhiên, cần tìm ra các thuốc hoặc các bệnh cơ thể khác gây nên hoặc làm nặng thêm giai đoạn trầm cảm.

3.1. Các thuốc có thể gây nên hoặc làm nặng thêm trầm cảm

Một vài thuốc phổ biến sử dụng có thể gây nên trầm cảm, các loại đó bao gồm: reserpin (điều trị tăng huyết áp) nhưng không còn được sử dụng bởi nguy cơ cao gây rối loạn trầm cảm. Các thuốc điều trị tăng huyết áp khác như alpha – methyldopa, propranolol, prazosin, clonidin và guanethidin cũng có thể liên quan đến biểu hiện trầm cảm trên lâm sàng. Việc ngừng sử  dụng các thuốc này đôi khi có hiệu quả trong điều trị giai đoạn trầm cảm. Digitalis, glucosid được sử dụng trong điều trị bệnh suy tim ứ huyết và rung nhĩ; tuy nhiên, các thuốc này cũng có liên quan đến khởi phát của một giai đoạn trầm cảm nhẹ ở những bệnh nhân lớn tuổi tham gia nghiên cứu. Nếu có thể thay thế các thuốc này trong điều trị suy tim sẽ làm nhẹ các triệu chứng trầm cảm. Corticosteroid được chỉ định trong điều trị viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống và các bệnh viêm mạn tính khác cũng có khả năng gây nên trầm cảm. Sử dụng corticoid cũng có liên quan đến biểu hiện từ giai đoạn hưng cảm nhẹ đến giai đoạn hưng cảm. Sự sản xuất dư thừa corticoid nội sinh trong hội chứng Cushing có khả năng liên quan đến trầm cảm.

Các thuốc tránh thai đường uống chứa hàm lượng cao progestin có khả năng gây nên trầm cảm. Các thuốc tránh thai mới chứa progestin ít hơn có thể được dùng để thay thế. Các thuốc ức chế H2-histamin như cimetidin, thuốc ức chế bơm proton, indomethacin và các kháng sinh như isoniazid (INH), cyclosterin và nalidixic acid có liên quan đến trầm cảm. Disulfiram, các thuốc chống ung thư (như vincristin sulfat và vinblastin sulfat), organo phosphat và các thuốc điều trị Parkinson (như levodopa) cũng có liên quan đến trầm cảm. Chú ý rằng, các thuốc điều trị Parkinson như các thuốc đồng vận D2 có liên quan đến việc gây nên phấn khích và hưng cảm nhẹ.

Các triệu chứng cai caffein, nicotin, amphetamin, cocain và các thuốc kích thần khác, các thuốc an dịu gây ngủ như các barbiturat và các benzodiazepin kéo dài liên quan với trầm cảm. Các thuốc an thần với tác dụng phụ là hội chứng ngoại tháp có liên quan đến “triệu chứng thiếu hụt” đôi khi gây nên khó khăn cho chẩn đoán phân biệt với trầm cảm.

Các thuốc gây mê (như halothan và phenylephrin), các thuốc chống co giật (như baclofen và pentazocrin), các opioid hiện tại đều có liên quan đến cảm xúc u sầu.

Việc đánh giá lại tác dụng của các thuốc nên được xem xét nếu các bệnh nhân trầm cảm cần phải dùng bất kỳ loại nào trong số các loại thuốc này.

3.2. Các tình trạng bệnh lý có thể gây nên hoặc làm trầm trọng thêm trầm cảm.

Có rất nhiều tình trạng bệnh lý có thể gây nên hoặc làm nặng thêm trầm cảm. Các bệnh lý này cần được xem xét khi chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân trầm cảm, bao gồm các tình trạng nhiễm khuẩn như: cúm, viêm gan, viêm não do virus, viêm phổi do virus và ở một vài trẻ vị thành niên là bệnh truyền nhiễm; các bệnh khác có liên quan đến trầm cảm như Brucella, thương hàn, sốt rét, lao, giang mai, bệnh amip, bệnh do Giardia, bệnh giun stroryylus, ung thư tụy, ung thư phổi, bạch cầu dòng lympho và u não.

Ngưng thở khi ngủ, thiếu oxy do nhiều nguyên nhân và tắc động mạch mạc treo được báo cáo là có liên quan đến trầm cảm.

Cũng như rối loạn nội tiết như là nhược giáp, cường giáp và bệnh Addison, bệnh crohn, thời kỳ mãn kinh, trầm cảm sau sinh, đái tháo đường, chứng tăng tiết insulin, suy tuyến yên và bệnh to cực cũng có liên quan đến giai đoạn khí sắc trầm cảm.

Các tình trạng bệnh lý khác gây nên trầm cảm bao gồm: các rối loạn trao đổi chất (như tăng urê máu, hạ natri máu, hạ kali máu, tăng cao bicarbonat, acid uric trong huyết thanh); sự thiếu hụt dinh dưỡng (như bệnh thiếu vitamin PP, vitamin C, vitamin B1, vitamin B12, acid folic, thyridoxin, sắt và protein); các bệnh lý hệ tiêu hóa (như xơ gan, bệnh viêm ruột, bệnh Whipple, viêm tụy, ung thư tụy) cũng có thể có liên quan lớn đến trầm cảm.

Các bệnh viêm mạn tính như Lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, viêm tắc động mạch, bệnh viêm động mạch tế bào khổng lồ cũng được cho là có liên quan đến trầm cảm. Các bệnh hệ thống thần kinh trung ương cũng có liên quan như bệnh Parkinson, đột quỵ, đau xơ cơ. Bệnh Huntington, máu tụ dưới màng cứng mạn tính và động kinh thùy thái dương, có khả năng gây nên giai đoạn trầm cảm như là hậu quả trực tiếp của phần não bị tổn thương. Rất nhiều bệnh tự miễn thường gây nên trầm cảm như là bệnh cảnh lâm sàng thứ phát.

ĐÁNH GIÁ VÀ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN TRẦM CẢM

Bệnh nhân trầm cảm biểu hiện mệt mỏi, xanh xao do mất ngủ; người gầy gò, quần áo rộng lùng thùng bởi sút cân do giảm cảm giác ngon miệng; mắt mở nhỏ nhất có thể, đi lại chậm chạp hoặc ngồi xuống với hai vai buông thõng và nhìn chằm chằm xuống nền nhà; hoạt động tâm thần vận động bị giảm sút, bệnh nhân có thể biểu hiện lo lắng và bồn chồn, hai tay vặn vẹo vào nhau với khuôn mặt căng thẳng.

Bệnh nhân cần được tiếp cận bằng cách thức thật sự thận trọng. Các nguyên nhân của họ đến phòng khám cần phải được tìm hiểu và bệnh nhân cần được kể lại bệnh sử của mình. Nếu bệnh nhân tập trung vào các triệu chứng cơ thể thì điều đó cũng được chấp nhận và bác sĩ không nên chặn lời. Các câu hỏi nên hỏi về thói quen giấc ngủ, cảm giác ngon miệng, cảm giác vô vọng và những suy nghĩ về tự sát. Nếu bệnh nhân thừa nhận có ý nghĩ tự sát, bác sĩ cần tìm hiểu về bất cứ kế hoạch tự sát cụ thể nào.

Bệnh sử trầm cảm và đáp ứng với bất kỳ thuốc nào nên được chú ý. Bác sĩ nên hỏi về các thuốc chống trầm cảm được dùng ở các thành viên khác nhau trong gia đình hoặc thuốc chống trầm cảm tương tự có thể có hiệu quả với bệnh nhân.

Cần hỏi về việc sử dụng rượu hoặc nghiện chất và đánh giá liệu rằng bệnh nhân có căng thẳng tâm lý nặng nề gần đây không (như mất việc, cái chết của một người thân, hoặc được chẩn đoán mắc phải một bệnh trầm trọng). Bác sĩ cũng nên hỏi về các phương pháp mà bệnh nhân sử dụng để đối phó với các triệu chứng trầm cảm và các triệu chứng cơ thể. Thông tin khách quan, nếu có thể, từ vợ hoặc chồng hoặc các thành viên khác trong gia đình và bạn bè của bệnh nhân thường rất hữu ích.

Tại thời điểm hoàn thành đánh giá lâm sàng, bệnh nhân nên được trấn an rằng các mối quan tâm của họ đã được hiểu rõ và rằng bác sĩ đang lưu tâm về vấn đề của họ.

Biểu hiện của bất kỳ trạng thái bệnh lý nên được loại trừ và bệnh sử về sử dụng thuốc cần được thu thập một cách triệt  để, để loại trừ các thuốc có thể góp phần gây nên trầm cảm. Nếu các thuốc này được tìm thấy, sự tham khảo ý kiến của các bác sĩ điều trị đầu tiên (người đã kê các loại thuốc trên) là cần thiết để thay thế bằng các loại thuốc điều trị tiếp theo (ví dụ như các thuốc chẹn beta có ít ái lực với lipid thay cho propranolon hoặc chất ức chế enzym chuyển angiotensin thay thế cho thuốc điều trị tăng huyết áp mà có thể góp phần gây nên trầm cảm…).

Các nghiên cứu xác định bất thường nội tiết, các xét nghiệm đánh giá sự thiếu hụt vitamin B12, acid folic và các yếu tố vi lượng cần được thực hiện bởi vì các rối loạn này đôi khi đều biểu hiện rất kín đáo và khó nhận ra.

Trầm cảm mức độ nặng bao giờ cũng kèm theo các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác.

ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TRẦM CẢM

Điều trị bệnh nhân trầm cảm đòi hỏi cách tác động nhiều mặt bởi vì cơ chế bệnh sinh của trầm cảm là đa yếu tố.

Điều trị trầm cảm thường tập trung vào các triệu chứng gây khó chịu nhất đối với bệnh nhân. Nếu mất ngủ và giảm cảm giác ngon miệng là triệu chứng nổi bật thì lựa chọn thông thường là mirtazapin 15 mg, tăng dần trong vòng 3 – 4 tuần để đạt đến liều 30 – 60mg.

Đối với những bệnh nhân có triệu chứng lo âu đi kèm thì paroxetin 20 – 30mg có thể là một lựa chọn tốt. Có nhiều bằng chứng cho thấy thuốc chống trầm cảm hai tác động như thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin/norepinephrin (như venlafaxin và duloxetin) có hiệu quả hơn trong điều trị các triệu chứng tâm thần của trầm cảm, đặc biệt trầm cảm được đi kèm với các triệu chứng cơ thể và triệu chứng viêm đa dây thần kinh mà có liên quan đến bệnh tiểu đường.

Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng có hiệu quả tốt trong điều trị trầm cảm chủ yếu. Có một vài nghiên cứu đề nghị thuốc chống trầm cảm 3 vòng là liệu pháp đặc biệt hữu hiệu trong điều trị trầm cảm nặng; tuy nhiên, các thuốc này có nguy cơ gây độc khi dùng quá liều.

Bupropion cho thấy có hiệu quả khi điều trị phối hợp ở những bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (như fluoxetin, paroxetin, sertralin). Buprobion không gây triệu chứng rối loạn chức năng như là các thuốc SSRIs hiện tại.

Kiểm soát các bệnh lý cơ thể khác thường có hiệu quả giúp thuyên giảm giai đoạn trầm cảm. Bất kỳ tình trạng nghiện rượu hoặc ma túy kết hợp đều phải được tìm ra. Trầm cảm do rượu có xu hướng cải thiện trong 2 – 4 tuần. Nếu bệnh nhân vẫn biểu hiện trầm cảm một cách đáng kể sau khoảng thời gian trên thì bệnh nhân mắc bệnh trầm cảm đó là nguyên phát và cần được điều trị bằng các thuốc chống trầm cảm.

Thuốc chống trầm cảm được sử dụng để cải thiện giấc ngủ và kích thích thèm ăn, phụ thuộc vào tác dụng phụ của thuốc này. Mất ngủ và giảm cảm giác ngon miệng thường đáp ứng đầu tiên với các thuốc chống trầm cảm, đặc biệt là mirtazapin; mức độ năng lượng cải thiện sau 2 – 4 tuần kế tiếp. Ở giai đoạn này, có một điều trái ngược là gia tăng nguy cơ tự sát khi mà thể lực được nâng lên và các triệu chứng trầm cảm khác chưa được cải thiện. Nếu xảy ra đúng thời điểm mà không có sự giám sát một cách đầy đủ, bệnh nhân có thể thực hiện các ý tưởng tự sát của mình.

Bệnh nhân nên được giải thích rõ ràng về khoảng thời gian có đáp ứng với các thuốc chống trầm cảm để họ không chán nản với sự cải thiện triệu chứng chậm chạp.

Nếu không có sự cải thiện sau 4 tuần, liều thuốc cần nâng lên và theo dõi tiếp theo trong 4 tuần. Nếu vẫn không có đáp ứng trong khoảng thời gian này, chiến lược sử dụng các thuốc có tác động hỗ trợ bao gồm lithium với liều trong huyết tương thấp nhất là 0,6 mmol/l.

Cần phối hợp thuốc an thần (chống loạn thần), ngày nay các an thần mới thường được ưu tiên sử dụng.

 LƯU Ý

Điều trị triệu chứng lo âu kết hợp bằng các thuốc giải lo âu bởi vì lo âu được xem như yếu tố nguy cơ độc lập của tự sát. Giới thiệu các nhóm hỗ trợ đặc biệt có thể mang lại hiệu quả lâu dài. Bác sĩ cần có số điện thoại của bệnh nhân và gia đình trong trường hợp bệnh nhân không đến khám được hàng tuần.

Thảo luận về sự méo mó nhận thức và khuyến khích bệnh nhân đưa ra nhận định về cuộc sống của mình: Nhận ra nguy cơ tự sát và giám sát bệnh nhân cẩn thận trong suốt giai đoạn khí sắc phục hồi – khi mà mức độ năng lượng được cải thiện nhưng trầm cảm vẫn duy trì. Theo dõi biểu hiện của ý tưởng tự sát (như là bỏ các món quà và thú cưng…) và xem xét điều trị nội trú.

SSRIs được chú ý gia tăng nguy cơ tự sát ở bệnh nhân trong vài tuần điều trị đầu tiên. Sắp xếp khám bệnh nhân ngoại trú điều trị bằng SSRIs, đồng thời thông báo cho gia đình về  giai đoạn có nguy cơ và đề nghị họ gọi cho bác sĩ  nếu bệnh nhân biểu hiện khí sắc xấu đi hoặc thường xuyên cáu gắt. Nếu bệnh nhân tự sát thực sự, thực hiện như hướng dẫn trong phần cấp cứu hành vi tự sát và xem xét điều trị nội trú tự nguyện  hoặc bắt buộc.

Đề nghị và thảo luận lựa chọn ECT sớm trong giai đoạn điều trị trầm cảm nặng, bao gồm cả nguy cơ của tự sát.

Bệnh viện Đại học Y Dược Buôn Ma Thuột hiện đã kết hợp với GS.TS.BS Cao Tiến Đức – Phó chủ tịch Hội Tâm thần học Việt Nam; Phó chủ tịch Hội chống động kinh Việt Nam; Uỷ viên Hội đồng chuyên môn Ban bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ trung ương.

Sự kết hợp này sẽ tạo ra một nền tảng mới trong điều trị các bệnh lý lĩnh vực tâm thần học và tâm lý học tại khu vực Tây Nguyên, giúp khách hàng gặp các vấn đề về tâm lý sớm được điều trị lấy lại cân bằng trong cuộc sống.

Để đăng ký khám chữa bệnh với các chuyên gia tại BUH, xin vui lòng liên hệ Hotline 1900 1147