XỬ TRÍ CẤP CỨU RỐI LOẠN TÂM THẦN Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI

Bài viết được biên soạn bởi GS.TS.BS Cao cấp Cao Tiến Đức

1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Đánh giá và điều trị cấp cứu tâm thần ở bệnh nhân lớn tuổi là một thách thức lớn đối với các bác sĩ tâm thần bởi vừa có sự khác biệt về tình trạng cơ thể, vừa rối loạn về mặt tâm thần. Thông thường, cơn mê sảng, chứng mất trí, trầm cảm và can thiệp y khoa là các nguyên nhân cơ bản dẫn đến cấp cứu tâm thần ở bệnh nhân lớn tuổi. Các bệnh lý ở bệnh nhân lớn tuổi có thể sẽ trầm trọng hơn nếu mắc các tình trạng tâm thần.

Cấp cứu tâm thần ở bệnh nhân lớn tuổi liên quan chặt chẽ tới chứng mê sảng, mất trí, trầm cảm nặng, ảnh hưởng của điều trị, rối loạn lo âu hoặc chứng khó ngủ kéo dài và thường ít liên quan tới lạm dụng chất, rối loạn lưỡng cực.

Chất lượng cuộc sống của dân số chung ngày càng tăng thì càng có nhiều nhiều bệnh nhân lớn tuổi (từ 65 tuổi trở lên) mắc các chứng rối loạn tâm thần. Trong cấp cứu tâm thần gặp tỷ lệ 13 – 20% ở đơn vị cấp cứu. Tuổi càng cao, tỷ lệ mắc các rối loạn tâm thần càng tăng.

2. CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN.
2.1.Sảng
2.1.1. Các nguyên nhân thường gặp

− Do thuốc: bao gồm rượu, kháng sinh, thuốc điều trị ung thư, thuốc kháng cholinergic, thuốc chống co giật, thuốc chống trầm cảm, thuốc hạ huyết áp và điều trị bệnh tim mạch, thuốc an thần, thuốc điều trị Parkinson, thuốc giảm tiết, corticoid, disulpiram, insulin, NSAIDs, thuốc giảm đau, opiat,…

− Chứng mê sảng cấp tính: xuất hiện ở bệnh nhân ngừng sử dụng rượu ở bệnh nhân nghiện rượu hoặc ngộ độc rượu. Các triệu chứng này cũng có thể xuất hiện khi ngừng sử dụng benzodiazpin, barbiturat…

− Thiếu hụt: folat, acid nicotimic, vitamin B1, vitamin B12.

− Do nội. tiết tố quá thấp hoặc quá dư thừa như adrenalin, hormon tuyến tụy, hormon tuyến giáp, hormon tuyến cận giáp.

− Bệnh gan:xuất hiện trong các bệnh lý của gan như viêm gan, xơ gan, hội chứng não – gan, ung thư gan.

− Viêm não – màng não, áp – xe não, viêm đường tiết niệu và các chứng viêm có sốt khác.

− Bệnh hô hấp: gặp trong tăng CO2, giảm O2 máu.

− Nhiễm độc: gặp trong nhiễm độc rượu, thuốc hoặc các chất cấm (ma túy, LSD, các chất gây loạn thần như amphetamin, cocain, opiat, heroin, morphin,…).

+ Nhiễm độc não: do CO, kim loại nặng (chì, arsen, thủy ngân), chất độc công nghiệp (xăng, dầu, benzen, ceton,…), nấm, cây cà độc dược, cây bìm bìm hoa tía, nọc rắn, bọ cạp.

+ Hội chứng não do thận là hội chứng não do suy giảm chức năng thận, dẫn tới tăng các chất chuyển hóa, rối loạn điện giải, thừa hoặc thiếu các hormon, tăng urê máu.

− Thiếu hụt các chất cần thiết: mất cân bằng nước, điện giải, khử nước quá mức do bí đái, táo bón,…

− Các nguyên nhân khác: đái tháo đường, chấn thương não hoặc chấn thương cơ thể, đột quỵ, tăng thân nhiệt, bệnh tim (suy tim, tăng hoặc giảm huyết áp), phẫu thuật phức tạp (trước, trong hoặc sau phẫu thuật).

2.1.2. Chẩn đoán mê sảng

Mặc dù sự suy giảm nhận thức có từ trước là một sự ảnh hưởng tới chứng mê sảng; tuy nhiên, rất khó để nhận ra chứng mê sảng. Nó có thể khởi đầu bằng chứng mất trí, hoặc  biểu lộ khá mơ hồ. Cấp cứu tâm thần chứng mê sảng phụ thuộc vào đánh giá tình trạng cơ thể chung.

Hầu hết các bệnh lý nhiễm độc hoặc can thiệp đều có thể là nguyên nhân của chứng mê sảng. Thường thì mê sảng là hậu quả của nhiều nguyên nhân, điều trị mê sảng cần có sự đánh giá tỷ mỉ về các nguyên nhân này.

Triệu chứng Covid-19 kéo dài phổ biến ở người cao tuổi - VnExpress Sức khỏe

Việc thăm khám, kiểm tra cẩn thận và toàn diện là cần thiết, bao gồm:

   − Các triệu chứng lâm sàng chung.

   − Triệu chứng tâm thần và đánh giá nhận thức suốt thời kỳ (như thang điểm MMSE).

2.1.3. Các xét nghiệm cơ bản

 − Sinh hóa máu: điện giải, glucose, Ca2+, albumin, urê, NH3, creatinin, AST, ALT, billirubin, phosphat, Mg2+, kiềm dư… nhằm phát hiện các rối loạn điện giải, tổn thương gan, suy thận, thay đổi glucose máu.

− Công thức máu: đánh giá tình trạng viêm, thiếu máu. 209

− Hormon giáp: đánh giá chức năng tuyến giáp thông qua FT3, FT4, TSH.

− Điện tim: để đánh giá bệnh tim thiếu máu cục bộ, rối loạn nhịp.

− X quang tim phổi: đánh giá viêm phổi, suy tim.

− Khí máu động mạch: đánh giá tình trạng hô hấp, thăng bằng kiềm toan.

−  Sinh hóa nước tiểu, cặn lắng nước tiểu.

−  Các xét nghiệm mở rộng khác có thể làm:

+  Cấy khuẩn niệu, kháng sinh đồ.

+  Định lượng thuốc trong máu, nước tiểu.

+  Xét nghiệm máu các bệnh đường sinh dục, HIV.

+  Định lượng hormon giáp.

+  Định lượng vitamin B1, vitamin B12, thiamin folat.

+  Xét nghiệm kháng thể kháng nhân, porphyrin niệu.

+  Chọc dò dịch não-tủy:để phát hiện viêm não, màng não.

+  Chụp CT, MRI sọ não trong đột quỵ, u, xuất huyết não.

+  Điện não đồ: thường gặp các sóng chậm ở bệnh nhân có hội chứng não – gan, nhiễm độc…; ở bệnh nhân nghiện rượu, thường gặp các sóng nhanh.

2.1.4. Điều trị mê sảng

Khi chẩn đoán mê sảng được đặt ra, nguyên nhân bất thường cần được tìm kiếm, phân tích. Việc điều trị chứng mê sảng bao gồm: các liệu pháp hỗ trợ chung, điều trị bằng thuốc và sự can thiệp về mặt tâm thần. 

a. Các liệu pháp hỗ trợ chung

– Bệnh nhân mê sảng với sự bối rối, hưng phấn, rối loạn hành vi cần được chú ý các vấn đề: lưu thông đường thở, giảm oxy máu, rối loạn glucose máu, quá liều ma túy.

– Dịch và các chất nội môi cần được điều chỉnh: thăng bằng kiềm toan, rối loạn điện giải, chất chuyển hóa. Họ cần được theo dõi cẩn thận bằng monitor, nhất là bệnh nhân mê sảng không hợp tác hoặc lâm sàng không cải thiện.

– Bổ sung oxy bằng cách thường xuyên cung cấp oxy lớn hơn 93%. Nếu bị nhiễm độc CO cần thở oxy 100% tới khi nồng độ HbCO, HbCO2 về bình thường. Trường hợp đường thở tổn thương, việc đặt hoặc mở khí quản có thể cần thiết phải tiến hành.

– Một số bệnh nhân đe dọa tử vong vì quá liều thuốc hoặc ngộ độc đường uống có thể là nguyên nhân của chứng mê sảng. Các bệnh nhân này cần xem xét đặt nội khí quản, rửa dạ dày (thường trong vòng 1 giờ sau khi uống).

b. Điều trị bằng thuốc

Thuốc điều trị chứng mê sảng bao gồm 2 nhóm:

− Mê sảng do cai rượu, an thần, bình thần: các triệu chứng nặng của chứng mê sảng bao gồm ảo giác, hoang tưởng, rối loạn hoạt động tâm thần vận động, bắt đầu xuất hiện muộn nhất là 7 ngày sau khi ngừng chất (thường là 24 – 72 giờ). Chứng mê sảng là một cấp cứu cần được điều trị tại các đơn vị tích cực hơn là tại các đơn vị điều trị thông thường.

− Benzodiazepin là thuốc chính trong điều trị liên quan tới hội chứng cai rượu, an thần, bình thần, bao gồm cả benzodia-zepin, barbiturat. Sự lựa chọn các benzodiazepin khác nhau thường phụ thuộc vào: khoảng thời gian tác dụng của thuốc, liều tấn công, kinh nghiệm hay thói quen, và giá cả của thuốc. Liều dùng phụ thuộc vào mức độ cai, cân nặng, triệu chứng lâm sàng, bệnh sử. Benzodiazepin có thể được tiêm bắp rồi chuyển đường uống khi mà các triệu chứng được kiểm soát. Mặc dù không có sự khác nhau về tác dụng, nhưng có sự khác nhau về thời gian tác dụng của thuốc. Một số khuyến cáo nên dùng dạng tác dụng ngắn ở bệnh nhân lớn tuổi, đặc biệt như lorazepam. Đây là thuốc chuyển hóa nhanh, được khuyến cáo cho bệnh nhân có tổn thương gan rõ. Dạng tác dụng dài của bezodiazepin có thể là nguyên nhân của tình trạng tích lũy và thừa thuốc.

−  Việc kết hợp vitamin B1 và các vitamin khác là chính xác trong hỗ trợ điều trị. Thuốc chẹn beta, clonidin, carbamazepin, thuốc an thần có thể được sử dụng nhưng không được khuyến cáo là đơn trị liệu, bởi chúng không thể ngăn chặn hội chứng cai.

−  Kiểm soát chứng mê sảng bằng thuốc kháng cholinesterase (đồng vận cholin). Thuốc trung hòa tình trạng nhiễm độc kháng cholin là physostigmin. Physostigmin chỉ đảo ngược cholinesterase, dẫn tới đối kháng tình trạng nhiễm độc kháng cholinergic. Liều thường dùng đối với physostigmin là 2mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch chậm; bởi vì, tác dụng của physostigmin là ngắn, khoảng 60 phút, nên có thể nhắc lại liều khi cần thiết để đảm bảo hiệu quả đối kháng tình trạng nhiễm độc kháng cholin.

Tác dụng phụ phổ biến của physostigmin là biểu hiện của sự tăng acetycholin ở ngoại vi, như: buồn nôn, tiêu chảy, tăng co bóp ở bụng, ra nhiều mồ hôi. Physostigmin cũng có thể gây các triệu chứng giống khi sử dụng chống trầm cảm 3 vòng; hiếm hơn là gây ra tình trạng tương tự với quá liều chống trầm cảm 3 vòng.

− Điều trị không đặc hiệu trong chứng mê sảng: một số trường hợp mê sảng, đặc biệt là bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân có lâm sàng dai dẳng hàng tuần. Các xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy có nhiều liên quan tới tổn thương gan, não. Điều trị đặc hiệu là cần thiết để giảm các triệu chứng trong suốt thời gian mê sảng. Thuốc thường được sử dụng kết hợp ở các khoa cấp cứu thường là liều thấp, an thần mạnh. Nhiều nghiên cứu cho thấy sự an toàn và có tác dụng của an thần trong điều trị các chứng bồn chồn, loạn thần trong mê sảng. Mặc dù gần đây có nhiều thuốc an thần không điển hình như risperidon, olanzapin, ziprasidon trong điều trị chứng mê sảng, tuy nhiên, hầu hết các nhà lâm sàng vẫn thường sử dụng haloperidol hơn là các an thần mới trên.

      + Haloperidol: trong số các thuốc an thần, haloperidol là thuốc được nghiên cứu và sử dụng nhiều nhất. Nó an toàn trên bệnh nhân lớn tuổi, có ít hoặc hầu như không có ảnh hưởng trên hệ cholin, ít ảnh hưởng trên tim mạch, một vài tác dụng phụ của an thần và một số ảnh hưởng trên chuyển hóa. Một số nghiên cứu khuyến cáo liều 0,25 – 0,5mg x 4 giờ một lần ở bệnh nhân lớn tuổi.

       + Thuốc an thần không điển hình (an thần kinh mới): một số nghiên cứu đã cho thấy lợi ích của thuốc an thần không điển hình trong điều trị chứng mê sảng; đặc biệt là dạng tiêm của ziprasidon và olanzapin. Các thuốc an thần không điển hình ít khi gây triệu chứng của kháng cholin, ít khi gây triệu chứng ngoại tháp, vì vậy, không cần có sự kết hợp với thuốc benzodiazepin khi sử dụng các thuốc an thần mới để kiểm soát chứng bồn chồn. Risperidon, olanzapin, quetiapin được chỉ định trong điều trị chứng mê sảng.

c. Các can thiệp về mặt tâm thần

− Can thiệp môi trường: môi trường có thể rất hữu ích trong việc quản lý tổng thể chứng mê sảng; mục tiêu chính là để giảm các yếu tố môi trường làm trầm trọng thêm cơn mê sảng, sự rối loạn và nhận thức sai lầm khi bệnh nhân đáp ứng trước sự kích thích của môi trường.

+ Tri giác: người bệnh có rất nhiều rối loạn tri giác (ảo ảnh kỳ lạ và ảo giác, đặc biệt là ảo thị).

  • Người bệnh thường thấy những côn trùng, những động vật nhỏ rất di động.
  • Cũng có thể là những cảnh tượng, những hình ảnh rực rỡ, sinh động mang tính chất rùng rợn, ghê sợ nhằm chống lại người bệnh; đồng thời, người bệnh nghe thấy những lời đe dọa, những ảo thanh ra lệnh, có thể có hoang tưởng cảm thụ.
  • Hoang tưởng: mang tính chất rời rạc, gắn liền với ảo giác, dễ biến đổi.
  • Cảm xúc: những rối loạn tri giác gây cho người bệnh cảm xúc căng thẳng, kinh sợ, hốt hoảng.
  • Hành vi tác phong: người bệnh phản ứng rất tích cực với hình ảnh của ảo giác và hoang tưởng (bắt những con vật, chống lại những con quái vật ghê sợ đang tấn công mình); với mục đích tự vệ, họ chạy ra sân, chui vào gầm giường, ném vào kẻ địch tưởng tượng… Những hành vi này mang tính chất kích động, nguy hiểm.Rối loạn tri giác sai thực tại là gì? Ảnh hưởng như thế nào? - Tâm Lý Học

    Người bệnh có rất nhiều rối loạn tri giác (ảo ảnh kỳ lạ và ảo giác, đặc biệt là ảo thị)

+ Sự hiện diện đầu giường của các thành viên gia đình hoặc các vật dụng quen thuộc có thể làm dịu và trấn an cho bệnh nhân mê sảng. Bệnh nhân mê sảng có thể ra ngoài, leo ra khỏi giường. Vấn đề nhận thức có thể dẫn đến việc bệnh nhân kích động, sợ hãi, hành vi hiếu chiến. Bệnh nhân mê sảng cần được theo dõi, quan sát bởi nhân viên, việc này bảo đảm an toàn; mặc dù tốn kém chi phí, tuy nhiên, đó là sự can thiệp cần thiết để đảm bảo hiệu quả.

− Quản lý, hướng dẫn bệnh nhân: gia đình bệnh nhân (những người chăm sóc chính) và bệnh nhân nên được giả thích về nguyên nhân và quá trình của bệnh, thông báo về các yếu tố nguy cơ trong tương lai. Bác sĩ khoa cấp cứu nên trấn an gia đình do mê sảng thường là một tình trạng tạm thời và có thể hồi phục.

2.2. Chứng mất trí

Chứng mất trí gặp ở khoảng 10% của dân số trên 65 tuổi, đối với nhóm tuổi 85 tỷ lệ này tăng tới khoảng 30% – 40%. Chứng mất trí gây ra tàn phá và suy nhược, dẫn tới gánh nặng tâm lý xã hội, kinh tế lớn cho bệnh nhân, người chăm sóc và xã hội nói chung. Hậu quả có thể nhìn thấy của bệnh mất trí nhớ ở người cao tuổi có thể là một thảm họa. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, nếu không nói là hầu hết, nó có thể không được phát hiện bởi bệnh nhân, gia đình hay bác sĩ. Bệnh nhân thường không biết gì về sự suy giảm nhận thức của họ, gia đình có thể coi đó là một phần của quá trình lão hóa bình thường.

Những nguyên nhân gây ra triệu chứng mất ngủ ở người già và cách khắc phục

Nói chung, có đến 40% dân số lão khoa trình bày với các bác sĩ về việc có các triệu chứng cho thấy những khó khăn về nhận thức, thường ở dạng bệnh mất trí hoặc mất trí với mê sảng. Tuy nhiên, mất trí ở khoảng một nửa trong số những bệnh nhân này là không được công nhận trong các đơn vị cấp cứu. Bác sĩ khám bệnh nhân sa sút trí tuệ đòi hỏi sự kiểm tra toàn diện thích đáng để xác định chẩn đoán, xác định nguyên nhân, giúp cho can thiệp dược lý và tâm lý, để kiểm soát các rối loạn hành vi, phối hợp bố trí phù hợp với các thành viên trong gia đình, người chăm sóc, với cơ quan có thể.

2.2.1. Chẩn đoán phân biệt

− Bệnh Alzheimer (AD): nguy cơ phát triển AD tăng lên cùng với tuổi tác. Theo Hiệp hội Alzheimer, 10% của tất cả những người trên 65 tuổi và 50% những người trên 85 tuổi có AD.

Giới tính: AD ảnh hưởng đến phụ nữ thường xuyên hơn so với nam giới. Tiền sử gia đình bị AD, người có hội chứng Down (trisomy 21) thường phát triển AD ở độ tuổi 30 và 40.

Một số nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ giữa chấn thương đầu có ý nghĩa với mất ý thức và mất trí nhớ ngược dòng, tăng nguy cơ AD trong cuộc sống sau này. Tiếp xúc với các chất nhất định (chẳng hạn như nhôm) có thể làm cho một người nhậy cảm hơn với AD; trình độ học vấn thấp, phụ thuộc rượu có thể liên quan đến một nguy cơ gia tăng AD. Chế độ ăn chay tỷ lệ AD thấp hơn so với chế độ ăn thịt. Các yếu tố khác như nồng độ cao cholesterol và huyết áp cao, các yếu tố liên quan đến bệnh tim, đột quỵ và tiểu đường… cũng có thể làm tăng nguy cơ AD.

Sự khác nhau giữa chứng sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer - Phần 1 | VIAM

10% của tất cả những người trên 65 tuổi và 50% những người trên 85 tuổi có mắc bệnh Alzheimer

− Bệnh Pick và mất trí thùy trán: Pick thường được chẩn đoán trước 65 tuổi nhưng có thể xảy ra muộn nhất là sau tuổi 80. Giai đoạn đầu của bệnh Pick và mất trí thùy trán khác là đáng chú ý cho thay đổi nhân cách và thay đổi trong hành vi. Bệnh nhân biểu hiện mất khả năng quan sát và sự phán xét. Họ thường xuyên bỏ bê công việc, vệ sinh cá nhân suy giảm, có thể hay bốc đồng và không thích nghi, những hành vi tình dục không phù hợp. Khi thời gian trôi qua, bệnh nhân thường trở nên thờ ơ. Rối loạn ngôn ngữ, trầm cảm và lo âu có hoặc không, ảo tưởng có thể xảy ra, tăng thị lực và các hành vi ám ảnh có thể phát triển.

− Mất trí thể Lowy (LBD): quá trình LBD thường tiến triển nhanh chóng và liên quan với các tính năng Parkinson nổi bật như run khi nghỉ ngơi, chân tay cứng nhắc, chậm vận động. Bệnh nhân có thể nhận thức chậm nhưng khả năng nhận thức còn được bảo tồn. Điều trị bằng levodopa và dopaminergic thường dẫn tới rối loạn tâm thần như trầm cảm, hoang tưởng và ảo giác thị giác; điều trị bằng thuốc chống loạn thần làm nặng thêm các triệu chứng vận động; điều trị bằng thuốc ức chế men cholinesterase có thể cải thiện chức năng nhận thức.

− Mất trí trong Parkinson (PDD): PDD phát triển chậm trong quá trình của bệnh Parkinson. Người ta ước tính rằng khoảng 20% đến 40% bệnh nhân bị bệnh Parkinson phát triển bệnh mất trí trong quá trình của bệnh. Trong thực tế, bệnh nhân bị bệnh Parkinson có một sự gia tăng gấp sáu lần nguy cơ phát triển bệnh mất trí so với những bệnh nhân lớn tuổi không mắc bệnh Parkinson. Ngoài việc suy giảm nhận thức thấy ở nhiều bệnh nhân PDD, các triệu chứng tâm thần kinh là rất phổ biến, đặc biệt trầm cảm, ảo giác, ảo tưởng, lo lắng và thờ ơ. Những triệu chứng này là dấu hiệu quan trọng của tử vong và tiến triển nặng, cũng như chất lượng cuộc sống giảm.

− Mất trí do bệnh mạch máu (VD): VD gặp ở 10% đến 20% của tất cả các mất trí, nó cùng tồn tại với AD. Nhiều tắc mạch nhỏ từ bệnh xơ vữa động mạch gặp phổ biến nhất, các nguyên nhân khác, trong đó yêu cầu điều trị khác nhau, bao gồm viêm mạch nhiễm trùng, viêm mạch u hạt và bệnh tắc mạch do viêm nội tâm mạc.

− Mô tả cách phân biệt giữa trầm cảm và chứng mất trí:

      + Trầm cảm: khởi phát đột ngột liên quan đến trạng thái tinh thần, có tiền sử tâm thần; trong thời gian ngắn triệu chứng gây ra giảm chức năng, người bệnh phàn nàn về giảm trí nhớ: “tôi không biết” trả lời câu hỏi, giảm nhận thức, mất khả năng gợi nhớ sự kiện gần đây và trước đây, suy giảm trạng thái tinh thần xảy ra đầu tiên.

      + Chứng mất trí: khởi phát âm thầm liên quan với suy giảm chức năng xã hội và công việc, có thể có tiền sử tâm thần nhưng phần lớn bệnh nhân không có rối loạn tâm thần.

2.2.2. Điều trị rối loạn nhận thức bằng thuốc

     − Các thuốc chống loạn thần sử dụng trong bệnh nhân mất trí có rối loạn hành vi.

     − Các thuốc được sử dụng để điều trị giảm nhận thức ở bệnh Alzheimer:

+ Donepezil hydrochlorid (aricept):

+ Galantamin hydrobromid (reminyl):

+ Rivastigmin tartrat (exelon):

+ Vitamin E

+ Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs

+ Ginkgobiloba

+ Thuốc chống trầm cảm

Chú ý: việc dùng thuốc, sự thay đổi môi trường và bệnh nhiễm trùng là nguyên nhân phổ biến liên quan đến rối loạn nhận thức, mất chức năng của bệnh nhân mất trí và có thể dẫn đến mê sảng. Khi bị mê sảng bệnh có thể mất vĩnh viễn chức năng nhận thức nếu nguyên nhân không được điều trị kịp thời.

2.3. Trầm cảm

2.3.1. Lâm sàng trầm cảm ở những bệnh cao tuổi

− Chứng đau thân thể không thể giải thích, những bệnh nhân già hơn bị trầm cảm có thể xuất hiện chứng đau thân thể mà không thể tìm thấy căn nguyên y học, hoặc là không tương xứng với mức độ của bệnh cơ thể.

− Tuyệt vọng: tuyệt vọng, đau buồn của bệnh nhân gắn liền với ý tưởng tự sát. Mặc dù những suy nghĩ về sự kết thúc của cuộc sống có thể phát triển bình thường ở người già, ý nghĩ tự sát có thể xuất hiện.

− Vô dụng: bệnh nhân cao tuổi luôn cảm thấy bất lực về cuộc sống và về mối quan tâm của họ về tương lai.

− Rối loạn trí nhớ: rối loạn trí nhớ có hoặc không có dấu hiệu khách quan của suy giảm nhận thức, nên nhắc nhở các bác sĩ lâm sàng để xác định sự hiện diện của thâm hụt bộ nhớ liên quan đến chứng mất trí tiềm ẩn hoặc sự hiện diện của bệnh mất trí phổ trầm cảm trước đây gọi là mất trí giả.

− Khó chịu: khó chịu có thể là một biểu hiện không điển hình của bệnh trầm cảm ở người già.

− Lo lắng: lo lắng và căng thẳng thần kinh (trái ngược với hội chứng lo lắng cụ thể như rối loạn hoảng loạn) là biểu hiện thường gặp của trầm cảm ở người già.

− Vận động chậm: những dấu hiệu không dùng lời nói như tư thế khom lưng, chuyển động chậm lại và nói có thể là dấu hiệu trầm cảm ngay cả trong trường hợp không có chậm phát triển tâm thần vận động đầy đủ.

− Các bệnh cơ thể gây trầm cảm:

   + Mất tinh thần: chứng mất trí, thuốc, lạm dụng rượu, xơ cứng động mạch não, nhồi máu não.

   + Nội tiết: bệnh Addison, nhược giáp, cường giáp, cường cận giáp, bệnh Cushing, đái tháo đường, hạ đường huyết.

   + Tim mạch: tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, đau họng, đột quỵ.

   + Hồi quy: rối loạn chuyển hóa pophyrin, viêm khớp dạng thấp, bệnh Huntington.

   + Rối loạn điện giải: tăng natri máu, tăng calci máu, giảm hoặc tăng kali máu.

   + Tổn thương chiếm chỗ: u sọ (ác tính hoặc lành tính) nguyên phát hoặc do di căn thứ phát, ung thư tụy, họng, ruột, ung thư vú, phụ khoa, dạ dày, u lympho.

   + Bệnh cơ thể: Lupus ban đỏ hệ thống.

   + Nhiễm khuẩn: viêm gan, viêm phổi do virus, hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS), giang mai, viêm động mạch thái dương.

2.3.2. Điều trị

Dùng thuốc chống trầm cảm kết hợp với liệu pháp tâm lý thường được tiến hành khi điều trị bệnh nhân trầm cảm. Ở bệnh nhân có loạn thần, thuốc an thần và liệu pháp sốc điện có thể giúp đạt được thuyên giảm bệnh.

a. Điều trị bằng thuốc

Khi thuốc chống trầm cảm được chỉ định ở những bệnh nhân lớn tuổi, các bác sĩ cần nhận thức được những thay đổi sinh lý xảy ra với quá trình lão hóa, bao gồm:

− Tỷ lệ trao đổi chất. Giảm ,đặc biệt là giảm chu kỳ bán thải của thuốc.

− Tăng mỡ máu, làm tăng phân phối các thuốc tâm thần trong mô mỡ.

− Giảm tốc độ lọc cầu thận, giảm bài tiết thuốc và các chất chuyển hóa của thuốc.

− Tăng độ nhậy của não bộ trước thuốc.

Bệnh nhân lớn tuổi thường đòi hỏi mức chuẩn độ kéo dài, do đó, liều bắt đầu thường là một nửa của người trẻ tuổi.

Thuốc ức chế tái hấp thu có chọn lọc serotonin (SSRI) là sự lựa chọn đầu tiên để điều trị trầm cảm ở bệnh nhân cao tuổi. So với thuốc chống trầm 3 vòng (TCAs) thì phần lớn các thuốc SSRI dung nạp tốt hơn, ít gây ngủ hơn TCAs và có tác dụng phụ tối thiểu về nhận thức. Cả hai ưu điểm này làm cho các thuốc thích hợp với bệnh nhân cao tuổi.

b. Sốc điện (ECT)

 − Sốc điện là lựa chọn cho những bệnh nhân bị trầm cảm có biểu hiện loạn thần đã không đáp ứng với thuốc chống loạn thần và chống trầm cảm; các bệnh nhân trầm cảm không loạn thần không đáp ứng với ít nhất hai thuốc chống trầm cảm.  Chống chỉ định bao gồm: nhồi máu cơ tim gần đây, khối u não, phình mạch máu não, suy tim và không kiểm soát được.

c. Liệu pháp tâm lý xã hội

Liệu pháp tâm lý khác nhau được đề nghị cho bệnh nhân cao tuổi để can thiệp vào các sự kiện cuộc sống căng thẳng như xung đột gia đình và để giúp bệnh nhân tái lập mạng lưới hỗ trợ xã hội của họ bị mất. Liệu pháp nhận thức hành vi và tâm lý cá nhân đã được chứng minh là có hiệu quả trong trầm cảm, tâm lý hỗ trợ, giải quyết vấn đề điều trị kết hợp với biện pháp can thiệp xã hội và tinh thần nhằm ngăn chặn sự cô lập của bệnh nhân.

Thuốc có thể là nguyên nhân gây suy giảm nhận thức hành vi và các vấn đề về hành vi.

2.4. Các rối loạn liên quan tới các thuốc hướng thần

− Hội chứng an thần kinh ác tính (NMS): NMS là một phản ứng mang đặc điểm riêng mà có đặc điểm là do một phong tỏa cấp tính của dopamin. Khởi đầu tương đối đột ngột, từ vài giờ đến vài ngày.

Yếu tố nguy cơ cho NMS bao gồm: nam giới, tăng nhiệt độ môi trường, gần đây sử dụng thuốc chống loạn thần hoặc tăng liều thuốc an thần, sử dụng đồng thời thuốc chống loạn thần và lithium, bệnh nhân mất nước, có bệnh cơ thể hoặc bệnh thần kinh từ trước.

− Chẩn đoán dấu hiệu rối loạn tâm thần và triệu chứng cơ thể bao gồm:

+ Các dấu hiệu sống bất thường: sốt, huyết áp không ổn định, ra nhiều mồ hôi, khó nuốt, căng cứng cơ, thay đổi trạng thái tinh thần, mê sảng.

+ Cận lâm sàng: tăng bạch cầu (WBC), tăng phosphokinase creatinin, tăng men gan và lactat dehydrogenase.

+ Tỷ lệ tử vong đã được báo cáo là 5% đến 20 % và thường là kết quả của hoại tử cơ vân (suy thận cấp) hoặc huyết khối (thuyên tắc phổi).

− Chẩn đoán phân biệt NMS: phân biệt với chứng căng trương lực, tăng thân nhiệt, mất cảm giác gây ra; ngoài ra, cần phân biệt với hội chứng serotonin.

− Điều trị: điều trị hỗ trợ bao gồm bổ sung nước, giảm nhiệt độ và theo dõi tình trạng hô hấp. Bất kỳ thuốc chống loạn thần và thuốc chẹn dopaminergic khác cũng cần dừng ngay lập tức, yêu cầu chuyển bệnh nhân đến đơn vị hồi sức tích cực ngay lập tức. Điều trị y tế bao gồm dantrolen đường tĩnh mạch, với tỷ lệ 2 – 3mg/kg/ngày x 3 – 4 lần mỗi ngày. Các tác dụng phụ bao gồm.  nhiễm độc gan, buồn ngủ, chóng mặt, suy nhược và tiêu chảy.

Một loại thuốc có thể được dùng thay thế là bromocriptin, 5mg x 4 lần mỗi ngày, có thể được tăng lên đến 40mg/ngày nếu cần thiết. Cũng có thể bắt đầu cả hai thuốc cùng một lúc. Một loại khác là amantadin, uống 100mg x 2 lần mỗi ngày. Ngoài ra, một số loại thuốc khác có thể được sử dụng bao gồm levodopa, pergolid và các benzodiazepin. Tuy nhiên, ECT là một lựa chọn nếu các triệu chứng vẫn chưa được giải quyết sau khi dùng thuốc. 

 

Trả lời