XỬ TRÍ CẤP CỨU BỆNH NHÂN HƯNG CẢM CẤP TÍNH

                      Bài viết được biên soạn bởi GS.TS.BS Cao cấp Cao Tiến Đức

KHÁI NIỆM

Tùy thuộc vào thể và giai đoạn của bệnh mà các triệu chứng biểu hiện ở mỗi bệnh nhân là khác nhau. Những bệnh nhân có ý nghĩ hoặc dự định tự sát có thể cần được điều trị cấp cứu tại bệnh viện tâm thần. Những bệnh nhân mới được chẩn đoán nên được khám và đánh giá toàn diện về sức khỏe cơ thể và tâm thần.

Các loại rối loạn lưỡng cực:

• Rối loạn lưỡng cực I: bệnh nhân đã từng bị ít nhất một giai đoạn hưng cảm điển hình với nhiều giai đoạn trầm cảm chủ yếu.
• Rối loạn lưỡng cực II: hiếm có biểu hiện hưng cảm mạnh. Thay vào đó họ trải qua các giai đoạn hưng cảm nhẹ (tính hấp tấp, bốc đồng nhưng không mạnh mẽ như các triệu chứng của hưng cảm). Các giai đoạn hưng cảm này luân phiên với các giai đoạn trầm cảm chủ yếu.

Một dạng nhẹ của rối loạn lưỡng cực được gọi là khí sắc chu kỳ đặc trưng bởi các giai đoạn hưng cảm nhẹ và trầm cảm nhẹ với những dao động khí sắc ít nghiêm trọng. Những bệnh nhân rối loạn lưỡng cực II hoặc rối loạn khí sắc chu kỳ có thể được chẩn đoán nhầm là trầm cảm.

Rối loạn lưỡng cực được ước lượng gây tác động đến 4% dân số Mỹ, với chi phí hàng năm trên 45 tỷ đô la. Tỷ lệ rối loạn lưỡng cực trong đời là 1% so với 6% của trầm cảm đơn cực. Tính phổ biến của rối loạn lưỡng cực I không khác nhau ở nam và nữ, trong khi đó rối loạn lưỡng cực II phổ biến ở nữ hơn nam. Rối loạn lưỡng cực tác động đến con người ở mọi lứa tuổi.

Hậu quả: Rối loạn lưỡng cực gây tử vong đáng kể bao gồm: tự sát và ảnh hưởng có hại đến xã hội và chức năng nghề nghiệp, làm tăng nguy cơ ly dị và thất nghiệp. Tự sát gây chết xảy ra xấp xỉ 10 – 15% bệnh nhân có rối loạn lưỡng cực I. Hơn một nửa số bệnh nhân có rối loạn lưỡng cực I có tiền sử lạm dụng chất. Có một tỷ lệ cao liên quan giữa lạm dụng cocain và rối loạn lưỡng cực. Một vài nghiên cứu cho thấy khoảng 30% bệnh nhân lạm dụng rượu, thuốc gây nghiện có đủ các tiêu chuẩn cho rối loạn lưỡng cực.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Tỷ lệ mắc rối loạn lưỡng cực cao hơn ở những người có biến chứng xung quanh thời điểm khi được sinh ra. Những trẻ em mất cha hoặc mẹ sớm trong đời có vẻ dễ phát triển bệnh hơn ở thời kỳ trưởng thành.

Tiền sử gia đình có người mắc rối loạn trầm cảm hoặc rối loạn lưỡng cực cũng làm tăng nguy cơ mắc rối loạn lưỡng cực.

ĐÁNH GIÁ VÀ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Rối loạn lưỡng cực có thể khó được nhận ra nếu các triệu chứng của hưng cảm và trầm cảm không rõ ràng trong các pha ban đầu của bệnh. Rối loạn lưỡng cực có liên quan với tỷ lệ cao về tự sát, lạm dụng chất. Việc nhận định sớm và xử trí thích hợp có thể cải thiện kết quả điều trị.

3.1. Rối loạn lưỡng cực I – pha hưng cảm

Giai đoạn này kéo dài từ vài ngày tới vài tháng, bao gồm:

−   Tăng khí sắc.

−   Quá trình tư duy nhanh.

−   Tăng hoạt động.

−   Tăng năng lượng.

−   Thiếu khả năng tự kiểm soát.

−   Khoa trương với các hoang tưởng, có điệu bộ oai vệ, tin tưởng có năng lực siêu nhân đặc biệt.

−   Thu hút tâm trí vào các hoạt động có mục đích: xã hội, lao động, tình dục.

−   Hành vi coi thường, lôi cuốn mạnh mẽ vào các hoạt động yêu thích có nguy cơ gây ra hậu quả quá đáng: đầu tư kinh doanh không hiệu quả, mua sắm vô độ,…

−   Ăn uống say sưa.

−   Giảm hoặc ít nhu cầu ngủ.

−   Kích động hoặc kích thích và tâm trạng không ổn định.

−   Rối loạn cảm xúc có thể đủ nghiêm trọng để gây ra suy giảm rõ ràng chức năng nghề nghiệp hoặc hoạt động xã hội thông thường hoặc mối quan hệ với người khác hoặc cần thiết nhập viện để ngăn chặn tác hại đối với người khác và chính họ. Các dấu hiệu loạn thần như các hoang tưởng, ảo giác có thể nổi bật.

Dễ bị kích động và tâm trạng không ổn định có thể là dấu hiệu của RLLC I

3.2.  Rối loạn lưỡng cực II – pha hưng cảm nhẹ

Pha này có thể kéo dài 4 ngày. Các triệu chứng tương tự như những gì đã thấy trong pha hưng cảm của rối loạn lưỡng cực I nhưng cường độ nhẹ hơn. Các rối loạn đó bao gồm:

−   Khoa trương lòng tự trọng hoặc hoang tưởng khuếch đại.

−   Giảm nhu cầu ngủ.

−   Nói quá nhiều.

−   Tư duy phi tán.

−   Rối loạn chức năng thực hiện.

−   Tăng hoạt động có mục đích, kích động tâm thần vận động.

−   Rối loạn cảm xúc không đủ nghiêm trọng để gây ra suy giảm rõ ràng về mặt xã hội hoặc chức năng nghề nghiệp, cũng chưa nguy hiểm đến mức phải nhập viện và thường không có triệu chứng loạn thần. So với rối loạn lưỡng cực I, rối loạn lưỡng cực II yếu hơn về cường độ, ít nghiêm trọng hơn, không có triệu trứng loạn thần và không gây ra suy giảm rõ ràng.

Khoa trương lòng tự trọng hoặc hoang tưởng khuếch đại có thể là dấu hiệu của RLLC II

3.3. Rối loạn lưỡng cực I và II – pha trầm cảm

Trong cả hai loại của rối loạn lưỡng cực, trầm cảm có triệu chứng rất nặng bao gồm:

−   Buồn dai dẳng.

−   Mệt mỏi và bơ phờ.

−   Rối loạn giấc ngủ như là quá buồn ngủ hoặc không có khả năng ngủ.

−   Rối loạn ăn uống.

−   Ăn mất ngon, giảm cân hoặc ăn nhiều, tăng cân.

−   Cảm thấy tuyệt vọng, không xứng đáng, tội lỗi.

−   Khó tập trung, khó ra quyết định, giảm trí nhớ.

−   Giảm sút quan hệ bạn bè.

−   Giảm sút hoạt động ưa thích.

−   Suy nghĩ dai dẳng về cái chết dẫn đến ý tưởng và hành vi tự sát.

   Rối loạn lưỡng cực có nguy cơ tự sát cao.

Trong từng thời kỳ của mỗi giai đoạn, các bệnh nhân đều có thể lạm dụng rượu, các chất gây hại khác. Điều này làm cho các triệu chứng trở nên xấu thêm.

3.4. Rối loạn lưỡng cực loại hỗn hợp

Trong rối loạn lưỡng cực loại hỗn hợp có sự chồng chéo giữa các pha hưng cảm và trầm cảm. Các triệu chứng hưng cảm và trầm cảm có thể xảy ra đồng thời hoặc kế tiếp nhau nhanh chóng.

3.5. Rối loạn lưỡng cực chu kỳ nhanh

Chu kỳ nhanh xảy ra tới 20% các ca rối loạn lưỡng cực. Các thời kỳ hưng cảm và trầm cảm thay phiên nhau thường xuyên; điều này xảy ra ít nhất 4 lần trong một năm. Trong một số ca chu kỳ rất nhanh các bệnh nhân dao động giữa giai đoạn hưng cảm và trầm cảm vài lần trong vòng chu kỳ 24 giờ. Có thể khó nhận ra loại này trong rối loạn lưỡng cực hỗn hợp.

3.6. Rối loạn chu kỳ

Rối loạn chu kỳ được đặc trưng bởi chu kỳ hưng cảm với trầm cảm mà không có trầm cảm chủ yếu. 1/3 các bệnh nhân có rối loạn chu kỳ có thể phát triển thành rối loạn lưỡng cực I hoặc II sau này.

RỐI LOẠN LƯỠNG CỰC DO TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ VÀ DO THUỐC

Nhiều tình trạng bệnh lý có thể phát triển thành hưng cảm, trầm cảm hay triệu chứng loạn thần.

4.1. Các bệnh, tình trạng cơ thể gây ra rối loạn lưỡng cực

−   Chuyển hóa: rối loạn cân bằng điện giải, tăng urê huyết, thiếu vitamin (B12, B1, acid folic).

−   Lạm dụng rượu, ma túy: nhiễm độc, hội chứng cai của rượu và hoặc các thuốc được kê đơn, các chất cấm (amphetamin, cocain, opiat, chất gây ảo giác).

−   Bệnh thần kinh: đa xơ cứng, Huntington, Willson, chấn thương đầu, đột quỵ não, các cơn cục bộ phức tạp, đau đầu Migraine, các khối u (nguyên phát, đặc biệt ở não trung gian hoặc não thất ba) và khối di căn thứ phát), bệnh Parkinson.

−   Bệnh truyền nhiễm: HIV, giang mai thần kinh, viêm não Herpes, Influenza, viêm não St.Louis.

−   Các tình trạng khác: độc tố, nhiễm độc kim loại nặng, nhiễm độc khí CO, bệnh collagen thành mạch, bệnh Lupus ban đỏ hệ thống, rối loạn nội tiết (bao gồm: bệnh tuyến giáp (cường hoặc nhược giáp), bệnh tuyến thượng thận…).

     Cần chú ý các đặc điểm của tình trạng cơ thể như thay đổi của ý thức, giảm trí nhớ, rối loạn định hướng, các bất thường nội tiết và xét nghiệm xác định sàng lọc độc chất để chẩn đoán rối loạn lưỡng cực.

4.2. Các thuốc có liên quan đến rối loạn lưỡng cực

−   Thuốc chuyên khoa thần kinh tâm thần: các thuốc ức chế MAO, thuốc chống trầm cảm (TCAs, SSRIs, SNIRs và các thuốc khác), methylphenidat, disulfiram, levodopa, bromocriptin.

−   Thuốc tim mạch: captopril, hydralazin.

−   Thuốc nội tiết: corticosteroid, các hormon tuyến giáp.

−   Hỗn hợp: baclofen, bromid, procarbazin, cimetidin, isoniazid, modafinil.

CÁC TÌNH TRẠNG BỆNH TÂM THẦN KẾT HỢP

−   Các bệnh tâm thần kết hợp có thể làm phức tạp chẩn đoán chính xác về rối loạn lưỡng cực và tạo ra các khó khăn xử trí lâm sàng. Những vấn đề này xuất hiện từ ý nghĩ, dự định tự sát, hoặc các cố gắng tự sát trước đây. Điều quan trọng cần chú ý là có từ 15% – 20% các bệnh nhân đã có rối loạn lưỡng cực và không được quan tâm đến vấn đề tự sát.

−   Các tình trạng khác làm tăng nguy cơ cố gắng tự sát:

+   Các rối loạn nhân cách.

+   Lạm dụng hoặc phụ thuộc rượu và các chất

+   Các rối loạn lo âu.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

6.1. Rối loạn lưỡng cực với tâm thần phân liệt

Các nhà lâm sàng có thể quy sự hiện diện của các triệu chứng loạn thần, đặc biệt là hoang tưởng và ảo giác cho tâm thần phân liệt. Tuy nhiên, không phải mọi chứng loạn thần đều là tâm thần phân liệt. Theo tiến trình chiều dọc nó bao gồm trầm cảm, hưng cảm hoặc các giai đoạn hỗn hợp xảy ra đồng thời với các triệu chứng loạn thần, tiến trình này không phù hợp cho chẩn đoán tâm thần phân liệt. Mặc dù các thuốc kháng thần không điển hình được sử dụng cho cả hai tình trạng này, trong đó tâm thần phân liệt nhìn chung có vẻ ít đáp ứng thiết thực với điều trị và sự trở lại kém với mức độ chức năng trước đó.

Các bệnh nhân bị rối loạn lưỡng cực có thể dùng thuốc chống co giật hoặc lithium hiệu quả, tuy nhiên với bệnh lý tâm thần phân liệt thì không phù hợp

6.2. Rối loạn lưỡng cực với rối loạn cảm xúc phân liệt

Rối loạn cảm xúc phân liệt trước tiên là một rối loạn loạn thần với hai dạng là: trầm cảm và hưng cảm. Kiểu rối loạn cảm xúc phân liệt lưỡng cực được biểu hiện bằng một thời kỳ không ngắt quãng của bệnh mà trong suốt thời kỳ đó các triệu chứng của tâm thần phân liệt xảy ra đồng thời với các triệu chứng của trầm cảm chủ yếu, hưng cảm hoặc các giai đoạn hỗn hợp; cũng như vậy, các triệu chứng loạn thần trong cùng thời kỳ xuất hiện kéo dài ít hơn hai tuần trong khi còn các triệu chứng nổi bật về khí sắc. Cách điều trị tương tự như cách điều trị rối loạn lưỡng cực.

6.3. Trầm cảm đơn cực với trầm cảm lưỡng cực

Bệnh nhân bị rối loạn lưỡng cực cần tìm kiếm sự giúp đỡ hơn vì một giai đoạn trầm cảm. Thực tế có khoảng 16% các bệnh nhân bị rối loạn lưỡng cực không trải qua một giai đoạn hưng cảm cho đến khi họ đã trải qua 3 hoặc nhiều hơn các giai đoạn trầm cảm.

Một số đặc điểm khác nhau giữa trầm cảm lưỡng cực và trầm cảm đơn cực: để phân biệt với trầm cảm đơn cực hay trầm cảm tái diễn thì các thầy thuốc cần lưu ý rằng trầm cảm lưỡng cực thường có tiền sử gia đình có rối loạn lưỡng cực, cơn đầu tiên thường trước 25 tuổi, thường phát theo mùa trong năm, lâm sàng trầm cảm không điển hình; 

• Loạn thần thường khởi phát trước 35 tuổi, đáp ứng điều trị nhanh, thuốc chống trầm cảm gây đảo pha (sang hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ). 
• Những giai đoạn trầm cảm thường ngắn (thường dưới 3 tháng), trầm cảm đơn cực thường kéo dài 6 – 9 tháng. 
• Trầm cảm lưỡng cực hay có nhiều giai đoạn tái phát trầm cảm nặng (> 3 lần), hay gặp trầm cảm lưỡng cực sau sinh. 
• Có những cơn trầm cảm hỗn hợp: xuất hiện hưng cảm nhẹ trong giai đoạn trầm cảm nặng; và trầm cảm lưỡng cực dễ bị lạm dụng chất.

6.4. Rối loạn lưỡng cực với rối loạn cảm xúc do một chất

Có đến 60% các bệnh nhân bị rối loạn lưỡng cực lạm dụng rượu và chất tại một thời điểm nào đó trong tiến trình bệnh lý. Điều này khiến việc chẩn đoán và điều trị là khó khăn hơn nhiều vì lạm dụng chất thường là một phương pháp tự điều trị và cai nghiện có thể tạo nên các triệu chứng hưng cảm hoặc các triệu chứng trầm cảm nghiêm trọng. 

Cocain ở một người dùng nhiều có thể tạo ra những dao động cảm xúc bất thường rất giống với biểu hiện rối loạn lưỡng cực.

6.5. Các lưu ý ở trẻ em và người trưởng thành

Rối loạn lưỡng cực ở trẻ em và người trưởng thành có thể được chẩn đoán không phù hợp như là rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD). Trong một số trường hợp ADHD ở trẻ em và người trưởng thành có thể là dấu hiệu cho sự phát sinh rối loạn lưỡng cực. 

Cả ADHD và rối loạn lưỡng cực thường gây ra giảm chú ý và rối loạn chức năng thực hiện; hai rối loạn này có thể khó phân biệt, đặc biệt ở trẻ em. 

Điều quan trọng cần nhớ là các thời kỳ hưng cảm và hưng cảm nhẹ xảy ra trong rối loạn lưỡng cực nhưng không có trong ADHD.

XỬ TRÍ

Những bệnh nhân hưng cảm cấp cần được nhập viện điều trị. 

Việc xử trí bệnh nhân có thai bị rối loạn lưỡng cực đòi hỏi duy trì cộng tác giữa thầy thuốc điều trị bệnh nhân và thầy thuốc khoa cấp cứu. 

Những bệnh nhân bị rối loạn lưỡng cực khuyến khích kế hoạch sinh đẻ, để cho các thuốc an thần giảm từ từ. Nguy cơ tái phát tăng khi ngưng thuốc đột ngột. Tái phát trong thai kỳ phải được điều trị tích cực với thuốc ổn định khí sắc. Bệnh nhân có thể cần nhập viện.

Trong thời kỳ sau sinh, các triệu chứng cảm xúc xấu hơn có thể xảy ra, bao gồm chu kỳ nhanh đôi khi dai dẳng khó chữa.

Triệu chứng của bệnh nhân thời kỳ sau sinh có thể xấu đi và có nguy cơ tái phát rối loạn lưỡng cực.

7.1. Điều trị bằng thuốc

Việc điều trị rối loạn lưỡng cực hiện nay tập trung hầu hết cho  liệu pháp dược lý tâm thần. Thông thường kết hợp thuốc là cần thiết.

Điều trị trầm cảm liên quan với rối loạn lưỡng cực có phần khác với rối loạn đơn cực. Những ca trầm cảm nhẹ có thể được điều trị với một thuốc ổn định khí sắc như lithium. Khi thuốc chống trầm cảm được sử dụng thì việc ổn định khí sắc cần phải đạt được, lựa chọn lamotrigine là tốt nhất.

    Các triệu chứng loạn thần trong giai đoạn hưng cảm nên được điều trị bằng thuốc an thần.

• Kết hợp an thần mới với lithium hoặc thuốc chống co giật
• Kết hợp thuốc chống trầm cảm với thuốc chống co giật được sử dụng trong việc điều trị trầm cảm trong rối loạn lưỡng cực I và sự kết hợp thuốc olanzapin và fluoxetin hydrochlorid đã được sự chứng minh có hiệu quả.
• Sử dụng chống trầm cảm đơn trị liệu cho rối loạn lưỡng cực vẫn còn tranh cãi vì có thể sớm dẫn đến hưng cảm hoặc rối loạn chu kỳ nhanh. Từ năm 2004, người ta đã nhận ra một vài thuốc chống trầm cảm làm tăng hành vi tự sát ở trẻ em và tuổi thanh niên bị trầm cảm, còn ở người lớn bị trầm cảm thì không rõ ràng.
• Một số can thiệp thuốc khác

 Thuốc an thần: benzodiazepin, clozapin (clozaril)

 Thuốc chẹn kênh calci (nimodipin, nimotop)

 Thuốc đồng vận alpha adrenergic

 Điều trị không dùng thuốc

• Liệu pháp sốc điện
• Kích thích từ xuyên sọ (TMS)
• Tâm lý liệu pháp

TÓM LẠI

Ở một số bệnh nhân rối loạn lưỡng cực, các giai đoạn sớm xảy ra cách nhau nhiều năm. Các giai đoạn xuất hiện thường xuyên hơn sau nhiều năm kèm theo giảm dấu hiệu giảm chức năng. Nữ giới bị rối loạn lưỡng cực có khuynh hướng bị nhiều giai đoạn trầm cảm hơn, trong khi đó nam giới khuynh hướng trải qua nhiều giai đoạn hưng cảm.        

Hiện nay việc điều trị rối loạn lưỡng cực có hiệu quả và có nhiều cách lựa chọn, trong đó có sự kết hợp các thuốc chống co giật và thuốc an thần.

Bệnh viện Đại học Y Dược Buôn Ma Thuột hiện đã kết hợp với GS.TS.BS Cao Tiến Đức – Phó chủ tịch Hội Tâm thần học Việt Nam; Phó chủ tịch Hội chống động kinh Việt Nam; Uỷ viên Hội đồng chuyên môn Ban bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ trung ương.

Sự kết hợp này sẽ tạo ra một nền tảng mới trong điều trị các bệnh lý lĩnh vực tâm thần học và tâm lý học tại khu vực Tây Nguyên, giúp khách hàng gặp các vấn đề về tâm lý sớm được điều trị lấy lại cân bằng trong cuộc sống.

Để đăng ký khám chữa bệnh với các chuyên gia tại BUH, xin vui lòng liên hệ Hotline 1900 1147