BỆNH NHÂN LẠM DỤNG MA TÚY VÀ CÁC CẤP CỨU LIÊN QUAN
Bài viết được biên soạn bởi GS.TS.BS Cao cấp Cao Tiến Đức
Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy những người bị bệnh tâm thần do lạm dụng ma túy phổ biến hơn 2 – 3 lần trong dân số chung. Thầy thuốc chuyên khoa tâm thần có thể tư vấn cho bệnh nhân để giúp họ đối phó với các vấn đề về trạng thái say ma túy, cai ma túy và phục hồi chức năng sau cai ma túy. Các chất ma túy khác nhau có mức độ nhiễm độc của cơ thể trong trạng thái say ma túy, cai ma túy cũng khác nhau. Điều trị lạm dụng ma túy bằng thuốc cho một số lớn người có hiệu quả cao. Các phòng cấp cứu có thể tiếp nhận bệnh nhân khi họ cần giúp đỡ, can thiệp vào thời điểm khủng hoảng. Người bệnh thường có xu hướng phủ nhận bệnh tình, gây cản trở cho các bác sĩ khi cấp cứu, chẩn đoán và điều trị. Trong đó, thủ tục xét nghiệm nước tiểu đối với người bệnh thường xuyên có hành vi bất thường giúp tăng gấp đôi tỷ lệ phát hiện lạm dụng chất so với việc chỉ hỏi bệnh sử.
Các triệu chứng của hội chúng cai thường trái ngược với những tác động tạo ra khi một chất được đưa vào cơ thể. Thời gian bán hủy của thuốc hoặc chất gây nghiện dài ngắn khác nhau thì cường độ và thời hạn của hội chứng cai cũng dài ngắn khác nhau. Với hầu hết các chất, khởi phát triệu chứng của hội chứng cai là trong vòng vài giờ; triệu chứng nhiều hơn đáng kể vào ngày thứ hai, đến ngày thứ 5, bệnh nhân thường đã hồi phục.
Tỷ lệ đồng mắc rối loạn tâm thần với lạm dụng chất: dân số chung 17%, rối loạn trầm cảm 32%, tâm thần phân liệt 47%.
1. Một số chất lạm dụng phổ biến và các bất thường về thể chất.
– Cocain, metamphetamin, cannabis: Xét nghiệm nước tiểu dương tính với ma túy, sút cân, có nguy cơ cao đối với các bệnh lây truyền qua đường tình dục; nhiễm độc liên quan đến co giật, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ
– Phencyclidin hydrochlorid: Xét nghiệm nước tiểu dương tính với ma túy. Có thể có rung giật nhãn cầu thẳng đứng, xuất hiện các hành vi kích động, giống với rối loạn tâm thần và các hội chứng hưng cảm.
Thời gian xét nghiệm có thể dương tính với các chất: Cocain, các chất chuyển hóa có thể được phát hiện cho đến 3 ngày.
– Cannabis, có thể xét nghiệm dương tính cho đến 4 tuần. Phencyclidin hydrochlorid, 9 ngày. Methadon, 14 ngày. Morphin, 4 ngày. Barbiturat, 3 ngày đến 3 tuần.
2. Lạm dụng ma túy liên quan đến các trường hợp khẩn cấp
– Nhiễm độc cocain: Cocain có dạng bột và dạng tinh thể. Nó được làm từ cây coca và gây ra một cái chết ngay lập tức, cảm xúc mãnh liệt và ham muốn nhiều hơn. Cocain có thể được hít bằng mũi dưới dạng bột, dùng đường tiêm dưới dạng lỏng, dạng tinh thể được đốt để hít. Bệnh nhân có thể được chuyển đến phòng cấp cứu vì kích động cấp tính, hoang tưởng hoặc trầm cảm nặng trong nhiễm độc hoặc hội chứng cai. Trạng thái say sau khi hút cocain đạt đến mức cao nhất trong vòng vài giây và có thời gian tác động kéo dài 15 phút đến một giờ. Ngộ độc cũng nhanh chóng khởi phát và có thể có ý tưởng tự sát. Các dấu hiệu của nhiễm độc cấp tính bao gồm: tăng huyết áp và co thắt mạch, có thể gây ra thiếu máu cục bộ ở các cơ quan quan trọng dẫn đến đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim, đột quỵ thoáng qua và vĩnh viễn, xuất huyết dưới nhện, tăng thân nhiệt, co giật. Bởi vì các đồng vận dopamin tăng quá mức trong ngộ độc làm xuất hiện các triệu chứng tâm thần có thể bao gồm ảo giác, cảm giác như kiến bò trên da, co giật và nghi thức ám ảnh. Một số trường hợp tăng đường huyết được đánh giá là không có tiền sử mắc bệnh tiểu đường cũng đã được báo cáo với việc sử dụng các chất kích thích như cocain.
Người sử dụng cocain lông mũi thường mất, vách ngăn mũi có thể bị mòn.
– Bệnh nhân lạm dụng ma túy: Đồng tử co nhỏ trong ngộ độc thuốc phiện; có vết tích ở môi như vết bỏng, sẹo sau khi dùng miệng để hút chất kích thích; mất răng phía trước, có thể nhìn thấy được vết tích tiêm chích cũ và mới, có thể có các vùng viêm, mảng viêm, suy dinh dưỡng. Bệnh nhân thường có biểu hiện nhiễm độc hoặc hội chứng cai, trạng thái nhiễm độc có thể gây hoang tưởng, mê sảng.
Hội chứng cai thuốc phiện được đánh dấu bởi sự giãn đồng tử, chảy nước mắt, tiêu chảy, chuột rút; bệnh nhân có thể có biểu hiện triệu chứng đau cơ thể.
– Quản lý: Trong trạng thái nhiễm độc, các triệu chứng kích thích và trầm cảm có xu hướng hết trong vòng 24 đến 48 giờ nhưng có thể kéo dài trong một số trường hợp. Nghỉ ngơi và chăm sóc hỗ trợ được chỉ định nếu bệnh nhân có ý tưởng tự sát hoặc giết người; cần phải nhập viện để được theo dõi chặt chẽ hơn.
– Trong nhiễm độc, thuốc chẹn beta làm giảm sự kích thích và hạn chế nguy cơ biến chứng tim mạch. Các triệu chứng loạn thần có thể được kiểm soát với liều thấp của một thuốc chống loạn thần. Việc sử dụng quetiapine 50 – 100mg hoặc chlorpromazin với liều tương tự cũng có hiệu quả tốt. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân hoang tưởng nặng thì bất kỳ thuốc chống loạn thần nào cũng có thể đạt được sự thuyên giảm các cảm giác lo âu và ảo giác. Việc sử dụng củng cố thuốc như tiêm bắp benzodiazepin nên tránh vì thời gian để đạt đỉnh tác dụng ngắn làm tăng nguy cơ gây nghiện. Sự phục hồi: Cần tạo ra môi trường trong sạch, không có ma túy, loại bỏ các môi trường gây nên sự thèm muốn. Thành công của sự can thiệp dược chất liên quan chặt chẽ với một phương pháp tiếp cận tâm lý, tinh thần bao gồm trị liệu cá nhân và nhóm, các nhóm hỗ trợ và một môi trường cách ly hoàn toàn với chất gây nghiện.
– Lạm dụng methamphetamin và các chất kích thần khác, được ghi nhận là phổ biến hơn ở các vùng địa lý nhất định và trong cộng đồng nhỏ của xã hội, lạm dụng này có hậu quả tai hại với cá nhân và cộng đồng nơi người đó cư trú. Với cá nhân người sử dụng, chất này có thể ảnh hưởng đến nhiều hệ thống cơ quan khác nhau như cao huyết áp, loạn nhịp tim, mất ngủ, tăng tỷ lệ nhồi máu cơ tim và đột quỵ; ít thường xuyên nhưng rất nguy hiểm khác bao gồm co giật, suy nhược cơ bắp và hoại tử gan mang đặc điểm riêng; rối loạn tâm thần là thường xuyên, bao gồm: tăng lo âu, hưng cảm hoặc trầm trọng hơn là hoang tưởng, ảo giác bền vững trong một số bệnh nhân. Các chi phí cho việc sử dụng ma túy quá nhiều khiến người nghiện phải ăn trộm, ăn cắp và tội phạm bạo lực liên quan. Một người nghiện methamphetamin hiếm có khả năng duy trì cuộc sống gia đình bình thường. Đây có thể là nguyên nhân để bệnh nhân đến với bác sĩ.
– Lâm sàng: Bệnh nhân có thể cho thấy sự lo lắng cấp tính và hoang tưởng hoặc la hét và hành vi đòi hỏi thể hiện bằng kích động vận động. Hành vi rập khuôn được đánh dấu bằng cách khụt khịt mũi, răng cắn chặt răng, tìm kiếm vô mục đích và gãi, cào, cấu ở da cũng có thể là bằng chứng. Có thể là bằng chứng của vết kim tiêm, viêm mô tế bào và trầy da do gãi, cào, cấu. Thông thường mạch, huyết áp, và tần số hô hấp tăng cao và đồng tử giãn.
3. Dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng cai
Hội chứng cai sớm được đánh dấu bởi trầm cảm cấp tính và thèm thuốc mãnh liệt. Bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi và buồn ngủ, sau đó có thể ngủ quá mức và trở lại thèm ăn. Thèm thuốc có xu hướng xuất hiện trở lại trong thời gian theo chu kỳ, thường được kích hoạt bởi các tín hiệu khác nhau trong giai đoạn đầu và cuối của hội chứng cai. Hội chứng cai cấp tính có xu hướng kéo dài 2 – 3 ngày, nhưng mất khoái cảm và buồn rầu có thể kéo dài trong vài tuần, tâm trạng chán nản kéo dài hơn 4 – 6 tuần.
– Điều trị: Bệnh nhân say, lo lắng có thể được giảm nhẹ từ việc sử dụng các loại thuốc như lorazepam (ativan), 1 hoặc 2 mg, temazepam 15 – 30mg, làm giảm sự lo lắng cấp tính. Nếu hoang tưởng rầm rộ thì haloperidol hoặc fluphenazin 5mg cùng với lorazepam 2mg có thể là một lựa chọn phù hợp. Nếu có bằng chứng tăng trương lực cơ hoặc cứng cơ thì việc sử dụng các thuốc chống loạn thần như haloperidol hoặc fluphenazin nên tránh vì hiệu quả thấp, nhiều thuốc chống loạn thần như quetiapin (seroquel) hoặc chlorpromazin 50 – 100mg hay được dùng hơn. Hạ huyết áp tư thế đánh dấu bằng chóng mặt, khi phát sinh cần được theo dõi, nếu sau này được sử dụng để kiểm soát các triệu chứng tâm thần nhiễm độc. Có một số bằng chứng rằng các chất đồng vận dopamin như amantadin, bromocriptin và thuốc chống trầm cảm như bupropion và desipramin hữu ích cho một số bệnh nhân thèm muốn chất kích thích.
Bệnh nhân nghiện methamphetamin có thể bị đói và bị suy dinh dưỡng.
Điều trị dài hạn là cung cấp một chương trình phục hồi chức năng làm cho các cá nhân tham gia gắn kết với nhau hơn để làm tăng động lực cho họ. Hành vi trị liệu có thể giúp tăng các kỹ năng đối phó và làm mất dần dần các triệu chứng của sự thèm muốn. Sự tham gia của gia đình rất hữu ích cho các thành viên gia đình và bệnh nhân. Can thiệp nhiều cách để tăng tỷ lệ thành công trong việc thoát khỏi sự lệ thuộc mạnh mẽ của chất nghiện gây ra.
3.1 Thuốc phiện và ngộ độc thuốc phiện:
– Các opioid là các chất được tổng hợp theo cách tương tự nhau, opiat là những chất có nguồn gốc tự nhiên, tác dụng lên thụ thể opiat. Opioid bao gồm heroin, hydromorphon, oxycodon, fentanyl, buprenorphin và methadon; thuốc phiện bao gồm codein, morphin và thebain. Các thuật ngữ thường được sử dụng đồng nghĩa. Những chất kích thích, giảm đau và có tác dụng hưng phấn kết hợp với giảm lo âu và một trạng thái thư giãn. Thời gian có tác dụng tương đối ngắn: dilaudid có thời gian bán hủy ngắn đến methadon có thời gian tương đối dài. Tỷ lệ lạm dụng và phụ thuộc opiat có xu hướng dao động và được nhận thấy có mức cao tại các khu vực thành phố lớn. Ở những nơi đó opiat bị nghiền thành bột và được tiêm tĩnh mạch.
– Lâm sàng: Bệnh nhân có thể gặp ở khoa cấp cứu trong tình trạng nhiễm độc hoặc hội chứng cai. Các nhiễm độc có thể vô ý do việc sử dụng một liều cao bất thường, hoặc có thể cố ý (ví dụ như kết quả của một cố gắng tự sát bởi dùng quá liều thuốc). Ngộ độc cấp tính được chỉ điểm bởi triệu chứng buồn ngủ hoặc hưng phấn tiến triển dần thành mất ý thức; các triệu chứng cơ thể là: co đồng tử, suy hô hấp và các dấu hiệu sinh tồn.
Các triệu chứng cai nghiện gồm buồn nôn, nôn, ớn lạnh, giãn đồng tử, các chỉ số sinh tồn tăng, co thắt bụng và cơ bắp, mất ngủ. Các triệu chứng khác có thể bao gồm sổ mũi, chảy nước mắt và mệt mỏi. Các triệu chứng bồn chồn và khó chịu của cơ thể có thể tăng lên cao nhưng không đe dọa tính mạng ở người lớn bình thường, không có bệnh lý nặng về đường hô hấp hoặc tim mạch.
– Quản lý: Nếu bệnh nhân tỉnh táo, nắm được thông tin về liều lượng và thời điểm dùng lần cuối cùng các opioid thì hỏi về việc dùng đồ uống có cồn, việc lạm dụng các chất khác và các thông tin khác nữa nếu thấy có giá trị, hữu ích.
– Để cứu người bị say ma túy (nhiễm độc) cấp tính: Chỉ định tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp naloxon 2mg, có thể giúp cho bệnh nhân nhanh chóng thoát khỏi hôn mê; sau đó cần chuẩn bị để điều trị những triệu chứng khởi đầu của hội chứng cai opioid nếu bệnh nhân là người sử dụng hay phụ thuộc opioid mạn tính. Tác dụng của naloxon tồn tại chỉ khoảng 1 giờ và lặp lại liều nếu thấy cần thiết cho tới khi tác nhân opioid bị loại bỏ ra khỏi hệ tuần hoàn.
– Điều trị hội chứng cai opioid đã trải qua những thay đổi lớn lao suốt 10 năm qua. Về lý thuyết thì một người có thể sử dụng nhiều loại thuốc opiat thay thế nhau để chống lại sự phụ thuộc opioid, rồi giảm dần liều. Tuy nhiên, giải độc bằng methadon chỉ được cho phép trong chương trình methadon quốc gia hay các cơ sở hữu trách việc sử dụng methadon. Việc điều trị tại các cơ sở điều trị say opioid đã giúp bệnh nhân tới điều trị nhiều hơn vì tránh được sự xấu hổ hay kỳ thị.
3.2 Nhiễm độc thuốc an thần, gây ngủ
– Dù benzodiazepin là một thuốc được kê đơn phổ biến nhất, vấn đề liên quan đến phụ thuộc và lạm dụng ít khi xảy ra. Một số người cố tình lạm dụng chúng bằng cách kết hợp với một thuốc an thần hay đồ uống có cồn. Biểu hiện lâm sàng: Bệnh nhân dùng benzodiazepin (alprazolam và diazepam xuất hiện nguy cơ lạm dụng đặc biệt cao), barbiturat, an thần gây ngủ có thể gặp tại các khoa cấp cứu do nhiễm độc cấp tính vì quá liều hoặc triệu chứng liên quan hội chứng cai.
Dấu hiệu nhiễm độc bao gồm cơ thể mất điều hòa, nói lắp, mất định hướng, tăng buồn ngủ và hôn mê. Khi sử dụng với thuốc an thần khác, chúng có thể gây ra ức chế hô hấp.
– Quản lý: Flumazenil có thể trung hòa độc tính gây bởi benzodiazepin và có thể được dùng với liều 0,2mg tiêm tĩnh mạch mỗi 15 giây lên tới liều 1 – 2mg. Vì thời gian bán hủy của thuốc ngắn nên có thể lặp lại liều mỗi nửa giờ.
– Vì nguy cơ gây các triệu chứng cai cấp tính, bao gồm các cơn co giật, tiêm tĩnh mạch lorazepam hay diazepam sẽ hợp lý nếu flumazenil đã được dùng rồi. Hội chứng cai có thể được điều trị bằng benzodiazepin với thời gian bán hủy ngắn, giảm liều mỗi 20% – 25% hàng ngày. Dấu hiệu sinh tồn được đánh giá trong suốt thời gian có hội chứng cai, đây cũng là căn cứ đánh giá mức độ nghiêm trong hội chứng cai và đánh giá liều giảm đi là phù hợp. Barbiturat nếu quá liều gây đe dọa sinh mạng và không thể đáp ứng với liệu pháp flumazenil. Hỗ trợ hô hấp và tim mạch có thể cần thiết trong suốt giai đoạn nhiễm độc cấp. Hội chứng cai này có thể được điều trị bằng cách thức tương tự điều trị cai rượu hay cai benzodiazepin.
Phencyclidin hydroclorid: Phencyclidin hydroclorid (PCP) đôi khi được dùng có chủ đích để tăng sức mạnh, bạo lực; nó cũng được dùng như một chất phụ gia trộn vào các chất khác, loại gây ra lạm dụng như là cannabis, cocain và amphetamin. Tỷ lệ sử dụng PCP không được thống kê chính xác, tỷ lệ này thay đổi theo các vùng khác nhau trên thế giới.
– Biểu hiện lâm sàng: bệnh nhân bị ngộ độc PCP có thể gặp tại khoa cấp cứu với các triệu chứng tương tự như của hưng cảm và kích động tâm thần. Những bệnh nhân này có khuynh hướng bạo lực, có thể mất cảm giác đau và có sức mạnh khác thường, đôi khi họ tự làm bị thương chính bản thân mình.
– Quản lý: trấn an bệnh nhân bằng lời nói và cho uống benzodiazepin là cách hiệu quả. Chất ức chế dopamin như chống loạn thần cổ điển bị chống chỉ định vì có thể làm tăng trương lực cơ, hệ quả làm phá hủy cơ bắp.
– Nếu triệu chứng loạn thần đặc biệt nghiêm trọng thì cần cân nhắc sử dụng quetiapin 50 – 100mg, vì khả năng thấp gây ra biểu hiện co cứng nặng nề. Cưỡng chế và cách ly là biện pháp có thể được dùng đúng luật nếu bệnh nhân kích động dữ dội và đe dọa tới người khác. Bất kỳ phương pháp cưỡng chế nào cũng mang đến nguy cơ cao về nguy hiểm cho bệnh nhân và nhân viên thực hiện, nên được dùng một cách cẩn trọng cao độ.
Ngộ độc cannabis (cần sa): Sử dụng cannabis hiện nay phổ biến nhưng không thường xuyên. Nghiên cứu về ảnh hưởng và tỷ lệ sử dụng chất này cho thấy sự sử dụng có tăng giảm qua nhiều thập kỷ. Nó không phải một loại ma túy lành tính như được mô tả, đã có nhiều tai nạn xe máy và tàu hỏa liên quan tới nó.
– Biểu hiện lâm sàng: Cannabis làm biến đổi nhận thức về thời gian và có thể góp phần làm đánh giá sai lệch khi điều khiển máy móc hay xe cộ. Hiệu quả tâm lý của nó không thể dự đoán được. Mặc dù nó có thể có tác dụng êm dịu ở một số người, có thể làm xuất hiện loạn thần và rối loạn hoảng sợ và triệu chứng khí sắc vốn tiềm ẩn ở một số người khác, những người bẩm sinh đã có khuynh hướng mắc rối loạn này. Dùng lâu dài có thể liên quan tới thiếu sáng kiến, thiếu vận động hay nó làm cho người sử dụng bị dán nhãn “Hội chứng giảm cảm hứng do cannabis”.
Minh họa: Hội chứng giảm cảm hứng do cannabis (cần sa)
– Quản lý: bệnh nhân ngộ độc cấp biểu hiện lo âu và kích động có thể được trấn an và sử dụng benzodiazepin như lorazepam 1 – 2mg. hội chứng mất cảm hứng mạn tính có thể được giải quyết bằng việc kiêng liên tục. Điều trị trầm cảm cơ bản bằng chất thuộc hệ seretonergic cũng có thể giúp làm giảm phụ thuộc và tính thụ động ở những bệnh nhân này.
Hiện nay nhiều loại ma túy được sử dụng bất hợp pháp và một số thuốc chữa bệnh sử dụng không đúng quy định, có thể gây ra nhiều vấn đề sức khỏe tâm thần và thể chất. Trong nhiều trường hợp cần cấp cứu khẩn cấp, nếu không có thể gây tổn thương cho người dùng, thậm chí tử vong hoặc gây nguy hiểm cho cộng đồng. Vì vậy chúng ta cần phát hiện sớm và xử trí kịp thời các trường hợp đó.
Để đăng ký khám các vấn đề sức khỏe tâm thần với GS.TS.BS Cao Tiến Đức, xin vui lòng liên hệ Hotline 1900 1147