THUỐC SỬ DỤNG TRONG CẤP CỨU TÂM THẦN
Bài viết được biên soạn bởi GS.TS.BS Cao cấp Cao Tiến Đức
1. NHỮNG ĐIỂM CHUNG
Việc sử dụng các loại thuốc trong tình huống cấp cứu để giảm kích động có thể được yêu cầu trước khi bệnh nhân bình tĩnh trở lại, lượng thuốc phải đủ để kiểm soát tình hình. Mặc dù các thuốc hướng thần nói chung tương đối an toàn, nhưng một liều lượng thuốc cao hoặc liều dùng lại kết hợp với các loại thuốc khác có thể gây ra những hội chứng như là hội chứng an thần kinh ác tính và hội chứng serotonin. Đây là những trường hợp cấp cứu phải được điều trị ngay lập tức và yêu cầu nhập viện.
Hiện nay trên thị trường có nhiều thuốc hướng thần, tuy nhiên trong các ca cấp cứu, tại thời điểm bệnh nhân bị tâm thần nặng hoặc quá hưng phấn kết hợp với xu hướng bạo lực cần có sự lựa chọn thuốc. Một số thuốc thường được sử dụng nhóm benzodiazepin như là thuốc chống lo âu lorazepam, loại thuốc chống loạn thần điển hình như thuốc an thần kinh haloperidol (haldol) và những loại thuốc chống loạn thần không điển hình có thể được dùng đơn lẻ hoặc kết hợp với hình thức tiêm bắp. Các loại thuốc này sẽ được thảo luận sâu hơn ở phần sau.
Nhiều người cảm thấy rằng việc sử dụng thuốc khẩn cấp với ý định cụ thể để khống chế bệnh nhân là tàn nhẫn. Điều này là không đúng. Sẽ tàn nhẫn hơn nếu như để một người trong tình trạng loạn thần nghiêm trọng, bị kích động hoặc để tình trạng bạo lực tiếp diễn.
Khống chế bằng thuốc là quan trọng khi bệnh nhân có xu hướng tự làm tổn thương chính mình
Khi việc khống chế về thân thể là không đủ, bệnh nhân tiếp tục chống lại việc bị khống chế hoặc tiếp tục thể hiện hành vi bạo lực với khả năng tự gây thương tích – sự khống chế bằng thuốc là cần thiết.
Cần lưu ý rằng sự khống chế về thân thể có thể không dễ dàng đạt được; đôi khi, bệnh nhân trong tình trạng điên cuồng hoặc lo sợ phải chiến đấu với chính họ và cố gắng để chạy trốn khỏi các bác sĩ. Sử dụng sức lực (với đông đảo nhân viên) có thể đủ để đưa bệnh nhân vào phòng cách ly nếu như cần thiết hoặc cho dùng thuốc khẩn cấp.
Tuy nhiên, đôi khi bệnh nhân có thể tin rằng họ đang chiến đấu để sống và có thể cực kỳ khỏe mạnh, với một sự đột biến cảm xúc. Có thể phải yêu cầu 5 người để khống chế bệnh nhân trong trường hợp này. Năm là số lượng nhân viên được yêu cầu, mỗi một người giữ 1 chân hoặc 1 tay, và một người còn lại giữ đầu. Nếu việc sử dụng thuốc được xem là cần thiết thì người thứ 6 sẽ đảm nhận. Phải giữ bệnh nhân cho đến khi thuốc có tác dụng (lúc này phải cố định bệnh nhân vào giường bằng dây). Bệnh nhân cần phải được kiểm tra liên tục các thương tích có thể. Cần thiết phải cách ly những bệnh nhân bạo lực để giảm thiểu sự kích thích.
Khi bệnh nhân không hợp tác, có thể là do rối loạn tâm thần, do thuốc hoặc do lạm dụng chất gây nghiện, những thông tin của bệnh nhân trở nên cực kỳ quan trọng về lịch sử bệnh tật, thiết lập chức năng cơ bản và hướng điều trị.
Các bác sĩ bắt buộc phải rất cẩn thận đối với sự an toàn của chính họ và tránh ở gần những bệnh nhân bạo lực nếu như không có các nhân viên khác ở cạnh.
Không gian và lối thoát phải phù hợp với các bác sĩ lâm sàng nếu bệnh nhân tiếp tục có xu hướng bạo lực.
Các nhân viên hỗ trợ, nhân viên kỹ thuật và y tá được đào tạo để đối phó với loại tình huống này phải luôn sẵn sàng.
2. CÁC THUỐC TẠI KHOA CẤP CỨU CHO TÌNH TRẠNG LOẠN THẦN
Các loại thuốc dùng để cấp cứu loạn thần cần phải luôn có sẵn trong khoa cấp cứu.
2.1. Benzodiazepin – thuốc bình thần
Loại thuốc tiêm benzodiazepin phải luôn sẵn có. Lorazepam (ativan), 1 hoặc 2mg, uống hoặc tiêm bắp là sự lựa chọn đầu tiên khi muốn làm dịu thần kinh. Lorazepam có tác dụng nhanh, dễ quản lý và hiệu quả tương đương khi uống và tiêm – khiến cho loại thuốc này trở nên dễ dàng hơn để tính toán liều lượng.
Thuốc bình thần Benzodiazepin
Thuốc này cũng được tin cậy hơn và dễ hấp thụ khi tiêm hơn là các thuốc khác cùng loại. Nếu lý do bệnh nhân kích động vì cai rượu, việc sử dụng lorazepam là phương pháp điều trị đầu tiên. Cần thận trọng khi sử dụng nếu bệnh nhân có bệnh về đường hô hấp (ví dụ: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [COPD], chứng ngưng thở khi ngủ) vì nó có thể gây suy hô hấp.
2.2. Thuốc chống loạn thần
2.2.1. Haloperidol
Haloperidol (haldol) đã được sử dụng rộng rãi trước khi các loại thuốc tiêm chống loạn thần không điển hình ra đời (xem phần sau). Haloperidol là thuốc chống loạn thần điển hình có hiệu quả cao mà có thể dùng kết hợp với lorazepam hoặc seduxen trong cùng một ống tiêm. Do tác dụng phụ của haloperidol (đặc biệt là gây hội chứng ngoại tháp) nên thông thường thuốc benzodiazepin hoặc pipolphen được sử dụng kết hợp. Những thuốc này không chỉ giúp giải quyết tình trạng ngoại tháp do thuốc mà còn nâng cao hiệu quả an thần của haloperidol. Các tác dụng phụ bao gồm: chứng nghẹo cổ nghiêm trọng (các cơ bị đau buộc cơ thể phải chuyển sang các cơ bên cạnh) và bệnh giả Parkinson – một loại bệnh làm suy giảm khả năng vận động. Sử dụng lâu dài các loại thuốc chống loạn thần điển hình như là haloperidol và fluphenazin (một loại thuốc an thần kinh nhóm phenothiazin) có thể dẫn đến tình trạng rối loạn vận động muộn (các cơ mặt, hàm, lưỡi… cử động bất thường).
Để xử trí cấp cứu các trạng thái kích động, chúng tôi thường phối hợp thuốc như sau:
(1) Aminazin 25mg x 3 ống
(2) Haloperidol 5mg x 2 ống
(3) Pipolphen 0,05 x 1 ống
Ba thuốc trộn lẫn tiêm bắp sâu. Tùy từng trường hợp có thể thay đổi liều lượng.
Ngoài ra, một số trường hợp sử dụng thêm diazepam 10mg x 1 ống tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.
2.2.2. Các loại thuốc chống loạn thần không điển hình
– Gần đây, các loại thuốc chống loạn thần không điển hình đã có sẵn để tiêm bắp, bao gồm thuốc điều trị tâm thần phân liệt olanzapin (zyprexa) và thuốc điều trị rối loạn khí sắc lưỡng cực ziprasidon.
+ Olanzapin: olanzapin có thể tiêm bắp với liều lượng 10mg nhắc lại sau 2 giờ, với liều lượng tối đa là 30mg/24h, cho đến khi đạt được hiệu quả mong muốn. Các tác dụng phụ bao gồm hạ huyết áp theo tư thế (orthostatic hypotension) và QT kéo dài.
+ Ziprasidon: liều khuyến cáo của ziprasidon là tiêm bắp 10mg sau 2 giờ hoặc tiêm bắp 20mg sau 4 giờ, với liều lượng tối đa có thể tiêm bắp là 40mg/24h. Tác dụng phụ chủ yếu là QT kéo dài; do vậy, chống chỉ định thuốc này với việc sử dụng đồng thời thuốc chống loạn nhịp nhóm I và III với bất kỳ ai gần đây bị nhồi máu cơ tim.
– Quản lý sử dụng các loại thuốc chống loạn thần không điển hình: việc sử dụng các loại thuốc này nên chuyển từ tiêm bắp sang uống càng sớm càng tốt. Lợi thế của thuốc là giảm các sự cố loạn trương lực cơ cấp, ít có nhu cầu sử dụng đồng thời với các loại thuốc khác như là lorazepam, diphenhydramin hay benzodiazepin; tuy nhiên, điều bất lợi là thuốc cũng gây hạ huyết áp theo tư thế, QT kéo dài. Các loại thuốc chống loạn thần không điển hình khác như aripiprazol (abilify), clozapin (lozaril), quetiapin (seroquel), iprasidon (geodon) cũng hay được sử dụng.
3. NHỮNG TÁC DỤNG PHỤ NGHIÊM TRỌNG CỦA THUỐC HƯỚNG THẦN
Những tác dụng phụ đáng sợ nhất của các loại thuốc thuộc ngành Tâm thần dược học là hội chứng serotonin và hội chứng an thần kinh ác tính.
3.1. Hội chứng serotonin
3.1.1. Khái niệm
Hội chứng serotonin thường xảy ra do các chất như chất thuộc nhóm ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRIs) và ức chế tái hấp thu serotonin và noradrenalin (SNRIs). Thông thường, hội chứng này bị gây ra bởi sự kết hợp của một số loại thuốc như benzodiazepin, buspiron (BuSpar), bupropion (wellbutrin), sertralin (zoloft), fluoxetine (prozac), paroxetin (paxil), citalopram (celexa) và thuốc ức chế moanoamin oxydase khác (MAOIs) với thuốc chống trầm cảm 3 vòng. Các chất khác với ảnh hưởng tương tự như là dextromethorphan và lithium liên quan đến việc tăng thêm nguy cơ xảy ra hội chứng serotonin. Khi đơn trị liệu được sử dụng và hội chứng serotonin xảy ra, thường thì đây là kết quả của việc sử dụng liều cao những loại thuốc này hoặc có thể không đủ thời gian để cơ thể đào thải hết khi chuyển từ MAOIs sang SSRIs.
Có ba đặc điểm trong tiêu chí chẩn đoán hội chứng serotonin là lú lẫn, hưng cảm cường độ nhẹ hoặc thay đổi trạng thái tâm thần và kích động.
Những triệu chứng khác bao gồm giật rung cơ, run, rùng mình, toát mồ hôi, mất phối hợp, sốt, tiêu chảy. Các trường hợp nghiêm trọng của hội chứng serotonin có thể do tăng tổn thương cơ bắp, tăng các creatin (một sản phẩm chuyển hóa protein trong cơ). Thận không lọc kịp, có thể gây ra chứng suy thận. Nhiễm toan hô hấp hoặc suy hô hấp, hội chứng đông máu rải rác nội mạch có thể xuất hiện. Co giật, hôn mê và tử vong, mặc dù hiếm vẫn có thể xảy ra.
3.1.2. Chẩn đoán
Không có sẵn các test để xác định chẩn đoán hội chứng serotonin. Tuy nhiên, các bác sĩ đã khuyến cáo tất cả các bệnh nhân nghi ngờ mắc hội chứng serotonin cần phải trải qua các xét nghiệm cơ bản, bao gồm đánh giá chức năng gan và thận, điện phân, xét nghiệm CPK (creatin phosphoki-nase), glucose, điện tâm đồ; xét nghiệm máu toàn bộ; số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin (PT) và thời gian thromboplastin từng phần nếu như xảy ra tình trạng suy hô hấp nặng, đặc biệt với việc tăng thân nhiệt hoặc giảm huyết áp, là dấu hiệu có thể dẫn đến tử vong.
3.1.3. Điều trị
Không có phương pháp điều trị đặc hiệu hội chứng serotonin. Phải ngừng ngay lập tức việc sử dụng các chất serotonin, mà phần lớn là SSRI hoặc IMAO. Nếu bệnh nhân bị kích động thì cần sử dụng benzodiazepin; suy hô hấp cần phải theo dõi và đặt nội khí quản là cần thiết.
Nếu nhiệt độ cơ thể bệnh nhân được tăng lên, giảm hoạt động và bù nước, điện giải. Trường hợp trầm trọng, cần đưa bệnh nhân vào phòng chăm sóc đặc biệt để giảm sát. Nếu cơn co giật tăng, tiêm tĩnh mạch diazepam 10mg, có thể nhắc lại sau 15 phút nếu cần thiết. Phương pháp điều trị cụ thể là:
– Cycloheptadin 8mg uống sau 2 giờ, tăng lên liều tối đa là 32mg/24h; liều thấp nhất dường như không có hiệu quả.
– Sử dụng than hoạt tính là cần thiết nếu như bị nghi ngờ ngộ độc. Trong trường hợp này, gây nôn không được khuyến cáo do hệ thần kinh trung ương có thể bị ức chế.
– Liệu pháp sốc điện (ECT) cũng là phương pháp điều trị được lựa chọn.
– Bromocriptin được sử dụng trong phương pháp điều trị hội chứng an thần kinh ác tính nhưng không được khuyến cáo trong điều trị hội chứng serotonin vì ảnh hưởng của nó.
3.2. Hội chứng an thần kinh ác tính
3.2.1. Khái niệm
Hội chứng an thần kinh ác tính (NMS) là tác dụng phụ hiếm gặp nhưng nghiêm trọng khi dùng thuốc chống loạn thần. Nó có xu hướng kéo dài hơn và khởi phát chậm hơn so với hội chứng serotonin.
Hội chứng này có liên quan đến việc sử dụng thuốc an thần kinh, đặc biệt là những trường hợp mới sử dụng. Các triệu chứng bao gồm tăng thân nhiệt, sốt cao, bệnh nhân mất tự chủ, tăng huyết áp, vã mồ hôi, nhịp tim nhanh và trong tình huống nghiêm trọng có thể hạ huyết áp. Các biểu hiện của hệ thần kinh trung ương ban đầu có thể mất phối hợp, rối loạn định hướng, lú lẫn ý thức, thậm chí hôn mê có thể gặp, đặc biệt trường hợp nghiêm trọng như co giật, ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương dễ dẫn đến hôn mê. Hiệu ứng thần kinh cơ bao gồm tăng động quá, mất điều hòa, run rẩy, rùng mình, cứng cơ và các chi. Các triệu chứng về hệ tiêu hóa chủ yếu là tiêu chảy, đau bụng dường như không xảy ra trong hội chứng an thần kinh ác tính (khác với hội chứng serotonin).
Sốt cao, mất tự chủ, tăng huyết áp, vã mồ hôi, nhịp tim nhanh có thể là dấu hiệu của Hội chứng an thần kinh ác tính (NMS)
Trong một số trường hợp nặng, tổn thương tế bào gan; suy thận cấp có thể xảy ra dẫn đến chứng globin cơ niệu kịch phát. Trong nhiều trường hợp nghiêm trọng hơn, nhịp thở nhanh có thể dẫn đến suy hô hấp. Sự tham gia của hệ thống cơ xương được phản ánh trong các triệu chứng giật rung cơ và tăng phản xạ với chứng globin cơ niệu kịch phát.
Xét nghiệm: tăng bạch cầu là phổ biến, tăng kali huyết, giảm natri huyết, tăng chỉ số CPK, tăng men gan.
Các biến chứng có thể gặp: tiêu cơ vân suy thận, co giật, trong một số trường hợp nghiêm trọng, hội chứng đông máu rải rác nội mạc có thể xảy ra, thậm chí gây tử vong.
3.2.2. Phương pháp điều trị
– Chưa có phương pháp điều trị hiệu quả nào được biết đến đối với hội chứng an thần kinh ác tính. Dưới đây là những phương pháp điều trị đã được sử dụng: ngay lập tức ngừng sử dụng các thuốc an thần kinh và bất kỳ kháng dopamin nào khác, hỗ trợ các chức năng vì các vấn đề phát sinh (như giảm thân nhiệt hoặc sốt), điều chỉnh nước và điện giải.
– Thuốc: dantrolen (dantrium) 1mg/kg bằng cách nhanh chóng tiêm tĩnh mạch liên tục cho đến khi có hiệu quả hoặc cho đến khi đạt liều tối đa là 8mg/kg trong suốt giai đoạn cấp, đối với thời kỳ lui bệnh thì dùng 4 – 8mg/kg/24h chia làm 4 lần uống từ 1 đến 3 ngày; hoặc bromocriptin (parlodel) 1,25 – 2,5mg hàng ngày, có thể đến liều tối đa là 100mg; hoặc amantadin (symadin) 100 – 300mg hàng ngày chia làm nhiều lần; hoặc levodopa (dopa) 300 – 1200mg/ngày chia làm nhiều lần; hoặc benztropin (cogentin) 1 – 2mg x 2 lần/ngày; hoặc clonazepam (klonopin) 1 – 2mg x 2 lần/ngày.
– Liệu pháp sốc điện, đặc biệt đối với những trường hợp kháng thuốc.
– Nhập viện và hỗ trợ các chức năng là rất cần thiết và có khả năng phải nghỉ tại phòng chăm sóc đặc biệt đối với cả hội chứng serotonin và hội chứng an thần kinh ác tính.
3.2.3. Dự phòng
Để dự phòng NMS khi sử dụng thuốc hướng thần nói chung, đặc biệt các an thần nhóm neuroleptic cần hết sức thận trọng. Phải dùng liều tăng dần, không dùng liều cao ngay; khi có biểu hiện NMS cần dừng thuốc và theo dõi sát bệnh nhân. Khi xác định hội chứng này phải tích cực xử trí.
Bệnh viện Đại học Y Dược Buôn Ma Thuột hiện đã kết hợp với GS.TS.BS Cao Tiến Đức – Phó chủ tịch Hội Tâm thần học Việt Nam; Phó chủ tịch Hội chống động kinh Việt Nam; Uỷ viên Hội đồng chuyên môn Ban bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ trung ương. Sự kết hợp này sẽ tạo ra một nền tảng mới trong điều trị các bệnh lý lĩnh vực tâm thần học và tâm lý học tại khu vực Tây Nguyên, giúp khách hàng gặp các vấn đề về tâm lý sớm được điều trị lấy lại cân bằng trong cuộc sống.
Để đăng ký khám chữa bệnh với các chuyên gia tại BUH, xin vui lòng liên hệ Hotline 1900 1147